Правила работы ультразвуковых кабинетов прописаны Минздравом РФ. Документацию в кабинете УЗИ ведут в соответствии с требованиями нормативно-правовых актов.
К ним относится приказ Министерства здравоохранения РФ от 8 июня 2020 г. N 557н "Об утверждении Правил проведения ультразвуковых исследований".
Направление
Для проведения УЗИ амбулаторно лечащий врач, в отдельных случаях фельдшер или акушерка, оформляет направление. Его можно составить:
- от руки разборчивым почерком или в печатном виде и заверить подписью и печатью.
- в электронном виде. Такой документ заверяется электронной подписью.
Если УЗИ проводится в стационарных условиях, лечащий врач (фельдшер, акушерка) делает запись в листе назначений медкарты. Там нужно указать:
- для чего проводится УЗИ,
- какие орган или область планируется исследовать.
В направлении должны быть такие обязательные пункты:
- название и адрес клиники, отправляющей на УЗИ,
- ФИО пациента,
- его дата рождения,
- номер медкарты (для амбулаторных пациентов),
- предполагаемый диагноз,
- исследуемые органы,
- вид и цель диагностики,
- ФИО и должность врача.
Лечащий врач может выписать направление на проведение УЗИ в другой клинике. В таком случае он указывает в документе название медорганизации, куда направляет пациента, и свои контактные данные – телефон или адрес электронной почты.
Протокол исследования
Протокол с результатами УЗИ должен выдаваться строго в день его проведения и соответствовать форме из приложения № 7 к приказу Минздрава. Документ можно составить:
- от руки или в печатном виде. Такой документ должен быть заверен личной подписью и печатью УЗИ-врача.
- в цифровом виде с электронной подписью.
В документе должны быть следующие обязательные пункты:
- наименование и адрес медорганизации, где проводилась процедура,
- ФИО пациента,
- его дата рождения,
- данные, важные для результатов УЗИ,
- наименование УЗИ-оборудования, тип датчика, диапазон частот,
- зона исследования,
- наименование, доза и метод введения контрастного препарата (при использовании),
- название и дозировка лекарственного средства (при проведении анестезии),
- результаты исследования,
- заключение,
- наименование сторонней медорганизации (если УЗИ проводят не в той клинике, которая отправила на процедуру),
- ФИО УЗИ-диагноста.
Термины в документе сокращать нельзя.
Стандартный протокол исследования включает в себя три раздела:
- общие данные,
- описательная часть,
- заключительная часть.
К протоколу прикрепляют файлы, где зафиксированы данные, полученные на УЗИ. Изображения сохраняют в распечатанной или цифровой форме, видео – только в электронной.
Протокол оформляют в двух экземплярах. Направление и один дубль протокола прикрепляют к медкарте пациента. Второй выдают на руки пациенту или его законному представителю. Если сторонняя клиника выдала электронное направление на исследование, в эту организацию посылают цифровую копию протокола.
Если назначенную процедуру провести невозможно, УЗИ-диагност выдает письменное заключение, где указывает причины отказа.