Анемия при раке

На основании клинических рекомендаций Минздрава 2020 года «Анемия при злокачественных новообразованиях» и практических рекомендаций RUSSCO 2022 года

Клинические проявления анемии неспецифичны, это преимущественно слабость, чувство нехватки дыхания, вялость и другой дискомфорт – нездоровье.

Диагноз анемии при раке ставится при снижении уровня гемоглобина:

1. ниже нормы, за которую принято 120 г/л;
2. снижение более 20 г/л от привычного (исходного) для конкретного пациента значения.

Причины анемии при раке:

• выделяемые опухолью биологически-активными вещества, главным образом, цитокины – интерфероны, интерлейкины, фактор некроза опухоли;
• химиотерапия;
• кровотечения из разъеденных опухолью сосудов;
• поражение метастазами костного мозга;
• нарушение выработки эритропоэтина при повреждении почек, в том числе противоопухолевыми препаратами;
• изменение всасывания железа и витаминов изменёнными слизистыми желудка;
• обострение сопутствующих раку заболеваний.

Принятые в РФ степени тяжести анемии по уровню гемоглобина (Hb):

• лёгкая – более 90 г/л;
• средняя - 90-70 г/л;
• тяжёлая - менее 70 г/л.

*По международной классификации CTCAE выделяют 5 степей тяжести анемии: 1) 100–120 г/л; 2) 80–100 г/л; 3) менее 80 г/л; 4) угрожающая жизни; 5) смерть.

Методы лечения анемии:

1. трансфузияэритромассы – переливание выделенных из донорской крови эритроцитов;
2. стимуляция кроветворения в костном мозге эритропоэзстимулирующим препаратом (ЭСП) или, привычнее «ЭПО», часто на фоне дополнительного введения препаратов железа.

Переливания эритроцитарной массы широко практикуются в детской онкогематологии, поскольку неизвестно влияние на организм ребёнка стимулирующих эритропоэз лекарственных препаратов.

Показания для переливания эритромассы взрослому больному раком:

1. острая тяжёлая кровопотеря, например, при кровотечении из изъязвлённой карциномы желудка или кишки;
2. гемоглобин ниже 70 г/л и гематокрит (Hct) ниже 0,25-0,30 при симптомах гипоксии, то есть кислородного голодания тканей организма;
3. непереносимость ЭСП или противопоказания к ним.

Для переливания – трансфузии эритроцитарной массы предпочтительно использовать недавно приготовленную, лучше не позже 5-7 дней, потому что «свежие» эритроциты дольше живут.

Меньше осложнений возникает при переливании эритромассы после лейкоредукции, когда из субстрата удаляются лейкоциты.

Лечение эритропоэзстимулирующим препаратом (ЭСП)

Показания для назначения ЭСП:

1. симптомы анемии при гемоглобине ниже 100 г/л;
2. тяжёлая анемия;
3. противопоказания к переливаниям эритромассы (инсульт, сердечная недостаточность, печёночная недостаточность, нарушения тромбообразования);
4. недоступность эритромассы при редкой группе крови;
5. принципиальный отказ пациента от переливаний.

Наибольший эффект от ЭСП достигается при уровне эндогенного эритропоэтина ниже 500 МЕ/мл, что определяется в анализе крови.

Прекращение введения ЭСП:

• достигнут уровень гемоглобина 120 г/л;
• слишком быстрый рост гемоглобина с еженедельной прибавкой более 20 г/л;
• нет эффекта после 8 недель введения препарата в максимальной дозе 900 МЕ/кг.

Терапию возобновляют при повторном падении показателя гемоглобина после прекращения введения ЭСП, не дожидаясь появления симптомов анемии.

Показания для назначения препаратов железа – абсолютный дефицит железа, на что в анализе крови указывают:

1. сывороточный ферритин ниже 100 нг/мл
2. насыщение железом сывороточного трансферрина ниже 20%.

Предпочтительны внутривенные инъекции двух- или трёхвалентного железа, потому что таблетки очень плохо всасываются.

Внутривенное железо взаимодействует с антрациклинами (доксорубицин, эпирубицин) и препаратами платины (цисплатин, карбоплатин), поэтому железо не вводят в один день с цитостатиками.