На основании клинических рекомендаций Минздрава 2020 года «Анемия при злокачественных новообразованиях» и практических рекомендаций RUSSCO 2022 года
Клинические проявления анемии неспецифичны, это преимущественно слабость, чувство нехватки дыхания, вялость и другой дискомфорт – нездоровье.
Диагноз анемии при раке ставится при снижении уровня гемоглобина:
- ниже нормы, за которую принято 120 г/л;
- снижение более 20 г/л от привычного (исходного) для конкретного пациента значения.
Причины анемии при раке:
- выделяемые опухолью биологически-активными вещества, главным образом, цитокины – интерфероны, интерлейкины, фактор некроза опухоли;
- химиотерапия;
- кровотечения из разъеденных опухолью сосудов;
- поражение метастазами костного мозга;
- нарушение выработки эритропоэтина при повреждении почек, в том числе противоопухолевыми препаратами;
- изменение всасывания железа и витаминов изменёнными слизистыми желудка;
- обострение сопутствующих раку заболеваний.
Принятые в РФ степени тяжести анемии по уровню гемоглобина (Hb):
- лёгкая – более 90 г/л;
- средняя - 90-70 г/л;
- тяжёлая - менее 70 г/л.
*По международной классификации CTCAE выделяют 5 степей тяжести анемии: 1) 100–120 г/л; 2) 80–100 г/л; 3) менее 80 г/л; 4) угрожающая жизни; 5) смерть.
Методы лечения анемии:
- трансфузияэритромассы – переливание выделенных из донорской крови эритроцитов;
- стимуляция кроветворения в костном мозге эритропоэзстимулирующим препаратом (ЭСП) или, привычнее «ЭПО», часто на фоне дополнительного введения препаратов железа.
Переливания эритроцитарной массы широко практикуются в детской онкогематологии, поскольку неизвестно влияние на организм ребёнка стимулирующих эритропоэз лекарственных препаратов.
Показания для переливания эритромассы взрослому больному раком:
- острая тяжёлая кровопотеря, например, при кровотечении из изъязвлённой карциномы желудка или кишки;
- гемоглобин ниже 70 г/л и гематокрит (Hct) ниже 0,25-0,30 при симптомах гипоксии, то есть кислородного голодания тканей организма;
- непереносимость ЭСП или противопоказания к ним.
Для переливания – трансфузии эритроцитарной массы предпочтительно использовать недавно приготовленную, лучше не позже 5-7 дней, потому что «свежие» эритроциты дольше живут.
Меньше осложнений возникает при переливании эритромассы после лейкоредукции, когда из субстрата удаляются лейкоциты.
Лечение эритропоэзстимулирующим препаратом (ЭСП)
Показания для назначения ЭСП:
- симптомы анемии при гемоглобине ниже 100 г/л;
- тяжёлая анемия;
- противопоказания к переливаниям эритромассы (инсульт, сердечная недостаточность, печёночная недостаточность, нарушения тромбообразования);
- недоступность эритромассы при редкой группе крови;
- принципиальный отказ пациента от переливаний.
Наибольший эффект от ЭСП достигается при уровне эндогенного эритропоэтина ниже 500 МЕ/мл, что определяется в анализе крови.
Прекращение введения ЭСП:
- достигнут уровень гемоглобина 120 г/л;
- слишком быстрый рост гемоглобина с еженедельной прибавкой более 20 г/л;
- нет эффекта после 8 недель введения препарата в максимальной дозе 900 МЕ/кг.
Терапию возобновляют при повторном падении показателя гемоглобина после прекращения введения ЭСП, не дожидаясь появления симптомов анемии.
Показания для назначения препаратов железа – абсолютный дефицит железа, на что в анализе крови указывают:
- сывороточный ферритин ниже 100 нг/мл
- насыщение железом сывороточного трансферрина ниже 20%.
Предпочтительны внутривенные инъекции двух- или трёхвалентного железа, потому что таблетки очень плохо всасываются.
Внутривенное железо взаимодействует с антрациклинами (доксорубицин, эпирубицин) и препаратами платины (цисплатин, карбоплатин), поэтому железо не вводят в один день с цитостатиками.
