Несколько дней назад одна из читательниц задала мне вопрос, на который мне хотелось бы ответить подробно. Думаю, ответ интересует многих.
Вопрос был такой: одна врач, профессор с большими научными заслугами, высказала сомнения в необходимости применения статинов у пожилых пациентов.
По её мнению:
- пользы от приёма статинов мало
- высок риск деменции, связанной с приёмом статинов.
- холестерина у пожилых должно быть больше
Давайте разбираться.
Начнём с того, что мы живём в эпоху доказательной медицины. Это значит, что любая гипотеза о пользе какого-то метода лечения должна быть подтверждена или опровергнута с помощью научных исследований. Чем больше пациентов участвовало в исследовании, тем выше уровень доказательности. Например, наивысший уровень доказательности, который кодируется как I (A) означает, что преимущества метода доказаны в большом двойном слепом исследовании, либо при анализе нескольких таких исследований.
В российских рекомендациях по лечению гиперлипидемии у пожилых уровень доказательности именно такой – I (A). Там чёрным по белому написано: Пожилым рекомендована терапия статинами так же, как и у более молодых пациентов.
Эта рекомендация основана на результате анализа 28 рандомизированных клинических исследований, обзор которых опубликован в 2019 году в журнале Ланцет.
В общем, доказательная база достаточно солидная, и спорить с ней сложно.
Таким образом, польза от статинов убедительно доказана – приём статинов даже у пациентов 75 лет и старше позволяет уменьшить риск сердечно-сосудистых катастроф.
На этом можно было бы поставить точку, но давайте разберёмся и с остальными аргументами.
Статины и деменция.
Здесь данные научных исследований немного отличаются, но отличия лишь в том, насколько статины эффективны в профилактике деменции, а не увеличивают риск её возникновения. Например, в одном метаанализе по 36 исследованиям (это десятки тысяч пациентов) установлено, что статины снижают риск деменции на 20%, а болезни Альцгеймера на 32%. Данные были опубликованы в 2021 году.
Корейское исследование, в которое было включено 119013 человек, показало, что с помощью статинов болезнь Альцгеймера удалось предотвратить лишь у 13% пациентов.
Исследований, продемонстрировавших возрастание риска деменции, пока не было.
Я тоже имею опыт участия в таких исследованиях, и могу кратко рассказать читателям, как именно проверяется когнитивная функция у пациентов. Они, кстати, любят эти тесты, и воспринимают их как увлекательную игру.
Пациенту выдаётся планшет, с помощью которого он должен выполнить несколько упражнений. Например, по голосовой команде надо как можно быстрее коснуться появляющегося в любом месте экрана светящегося кружка, причём попасть точно в его центр. Другое упражнение – запомнить расположение на экране нескольких абстрактных фигурок, а потом как можно быстрее расставить их по местам. Потом надо запомнить ещё несколько абстрактных фигурок, которые появляются на экране на несколько секунд, после чего экран гаснет. Через несколько секунд на нём вновь появляются фигурки, одна из которых лишняя. Надо быстро её указать.
Обычно процесс проверки памяти и скорости реакции продолжается около часа, после чего результаты отправляются в центр обработки данных.
Наблюдая на протяжении нескольких лет, как участники исследования выполняли эти упражнения, я заметил, что в целом пациенты справлялись с заданиями неплохо, и чрезвычайно низкий уровень холестерина не снижал скорость мышления и реакции. Такие же данные были получены и при статистической обработке данных из всех научных центров.
Таким образом, деменция на фоне снижения уровня холестерина – это миф, не имеющий научного подтверждения.
Теперь подумаем над третьим тезисом - холестерина у пожилых пациентов должно быть больше.
Наблюдая десятки пациентов, уровень ЛПНП которых менее 1 ммоль/л (у некоторых около 0 ммоль/л), я не вижу каких-то изменений их здоровья к худшему. Об этом же говорит и мировой опыт. В настоящее время накоплены данные о пациентах, у которых с помощью современных лекарств уровень ЛПНП понижен до экстремальных значений. Каких-то изменений к худшему в состоянии их здоровья нет.
И не совсем понятно, для чего уровень холестерина именно у пожилых должен быть больше, что это вещество может изменить к лучшему? Напротив, продемонстрирована обратная тенденция - уменьшение концентрации ЛПНП в крови улучшает прогноз.
И всё же терапия статинами в пожилом возрасте имеет один недостаток.
Дело в том, что позднее начало лечения уменьшает и пользу от него. В пожилом возрасте бляшки уже сформировались, увеличив тем самым риск сосудистых катастроф. Если начать лечение на более раннем этапе, когда бляшек мало или совсем нет, ожидаемая продолжительность жизни будет существенно больше. Именно для этого и существуют рекомендации, кратко изложенные мной в 3 статьях, посвящённых оценке сосудистого риска, индивидуальной норме холестерина и практическому руководству, как этой информацией пользоваться.
Подводим итог: пожилым людям статины нужны не меньше, чем молодым. Они позволяют улучшить прогноз в отношении жизни и здоровья, но конечно, не так эффективно, как у более молодых.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста. Иллюстрации взяты из свободного доступа.
