31 декабря 2019 года китайское бюро Всемирной организации здравоохранения сообщило о вспышке пневмонии с неизвестным источником в Ухане. Этиология заболевания прояснилась только в начале января: причиной оказался новый коронавирус – SARS-CoV-2. В скором времени ВОЗ опубликовала рекомендации по борьбе с распространением инфекции для населения. Спустя несколько месяцев с начала эпидемии, превратившейся в пандемию, вспоминаем, что это за рекомендации и на чем они основываются.
***
С момента основания Всемирная организация здравоохранения помогала государствам бороться с известными заболеваниями. В этом году исполнилось 40 лет с момента окончательного искоренения оспы. Только в XX веке она послужила причиной смерти от 300 до 500 миллионов человек. В 1967 году ВОЗ объявила о намерении массово вакцинировать человечество и положить натуральной оспе конец. Последний известный случай заболевания человека естественным путем зарегистрирован в 1977 году в Сомали, а в лабораторных условиях – летом 1978 года.
Уничтожение оспы многими считается важнейшим достижением ВОЗ. Между тем, Всемирная организация здравоохранения не была органом быстрого реагирования на вспышки новых заболеваний вплоть до начала 2000-х, когда мир столкнулся с эпидемией тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС), также известного как атипичная пневмония. Тогда ВОЗ неожиданно для всех развернула кампанию по сдерживанию набирающей силу эпидемии.
Убедительная просьба
Когда случаи заболевания атипичной пневмонией были зарегистрированы в Канаде, Гонконге, Индонезии, Филиппинах, Сингапуре, Вьетнаме и Таиланде, Всемирная организация здравоохранения впервые в своей истории – прежде так поступали только страны-члены организации – выпустила предупреждение для путешественников. Полномочий давать рекомендации у ВОЗ не было.
Впоследствии международное сообщество признало удачными решения Всемирной организации здравоохранения, принятые для сдерживания эпидемии. Как и сейчас – в отсутствие вакцины против SARS-CoV-2 – поначалу эта борьба велась средствами нефармакологического вмешательства. Успех и признание позволили наконец формализовать новые полномочия.
В 2005 году обновленные Международные медико-санитарные правила закрепили за ВОЗ право разрабатывать международные стандарты реагирования на угрозы здоровью. Государства обязались докладывать о новых вспышках известных и неизвестных заболеваний. Также организация получила возможность объявлять чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения, имеющую международное значение.
30 января ВОЗ воспользовалась этим правом и объявила чрезвычайную ситуацию международного значения в связи с распространением нового коронавируса. Прежде ЧС объявлялась в связи со вспышкой свиного гриппа в 2009 году, вируса полиомиелита и Эболы в 2014, вируса Зика в 2016 и снова Эболы, но уже в 2019 году. Введение чрезвычайной ситуации означает, что правительства обязаны предпринять действия для борьбы с угрозой, опираясь на рекомендации ВОЗ и сообщая о любых отклонениях.
Борьба без вакцины
Меры нефармакологического вмешательства, которые ВОЗ предлагает использовать для сдерживания COVID-19, почти целиком повторяют рекомендации для борьбы с распространением пандемии гриппа.
Текущая пандемия действительно похожа на хорошо известные респираторные болезни, поэтому ученые применяют модели для ОРВИ и гриппа, чтобы прогнозировать вспышки нового коронавируса. Тем временем направленные против нового коронавируса меры уже снизили темпы распространения сезонного гриппа в Гонконге и на всей территории Китая.
Опираясь на показатель контагиозности (заразности), серьезность заболевания и влияние на общество и систему здравоохранения, ВОЗ присваивает пандемии один из пяти уровней тяжести.
На первых уровнях рекомендуется доносить до населения необходимость мыть руки, соблюдать респираторный этикет (прикрывать нос и рот салфеткой, кашлять и чихать в рукав) и чаще проветривать помещения. Людей предупреждают о потенциальной опасности путешествий в регионы, где бушует инфекция. Заболевшим предписывается изолироваться и носить маску.
Большинство контролируемых исследований доказывают, что мытье рук помогает предотвратить заражение верхних дыхательных путей. В странах, где привычка мыть руки не распространена среди населения, люди могут быть более уязвимы перед COVID-19. Прочие меры ВОЗ рекомендует соблюдать, основываясь на их потенциальной эффективности.
Если ситуация усугубляется, следующим шагом становится недопущение массового скопления людей. Отсюда – запрет массовых мероприятий и требование соблюдать физическую дистанцию.
Всемирная организация здравоохранения отталкивается от исследования 1934 года и рекомендует держать дистанцию в один метр. Центр по контролю и профилактике заболеваний США считает, что расстояние между людьми должно быть больше – два метра. Вероятно, эта норма основана на исследовании 2003 года, которое описывает распространение SARS в салоне самолета. Роспотребнадзор выбирает золотую середину и рекомендует находиться от других людей на расстоянии не менее полутора метров. При этом недавнее исследование демонстрирует, что COVID-19 способен передаваться капельным путем на расстояние семь-восемь метров.
Когда тяжесть пандемии оценивается как «высокая», к существующим мерам добавляется закрытие школ и всеобщий масочный режим.
Закрытие школ в качестве упреждающей или ответной меры во время пандемии может быть эффективным решением, хотя моделирующие исследования, рассмотренные ВОЗ, дают противоречивую информацию. Множество стран, в том числе Россия, отменили обязательное посещение школ в связи с пандемией COVID-19, и моделирование указывает, что таким образом можно предотвратить от двух до четырех процентов смертей.
А вот контролируемых исследований, доказывающих пользу поголовного ношения масок, не существует вовсе. В этом вопросе ВОЗ заняла осторожную позицию. С одной стороны, маски однозначно рекомендуется носить заболевшим и тем, кто с ними контактирует. С другой – организация не выступает против ношения масок здоровыми людьми, ссылаясь на отсутствие доказательств «за» и «против». ВОЗ признает, что ношение маски может ограничить распространение некоторых респираторных инфекций, включая COVID-19, и «условно рекомендует» масочный режим при тяжелых эпидемиях или пандемиях. В случае с болезнью, вызываемой новым коронавирусом, существование бессимптомных носителей может оправдывать ношение маски. На данный момент ВОЗ рекомендует местным руководителям самостоятельно решать, где и когда людям необходимо носить маску.
Последний – «чрезвычайный» – уровень тяжести пандемии означает ограничение внутренних поездок, закрытие рабочих мест и изменение условий труда (например, переход на удаленную работу).
Принимая решение об ограничении перемещений внутри региона, что по мнению ВОЗ является эффективной мерой, организация рекомендует опираться на экономическую целесообразность, осуществимость, а также этические и правовые соображения. То же самое касается закрытия рабочих мест и изменений условий труда. Как и во многих других случаях, эти рекомендации опираются на имеющийся опыт борьбы с респираторными инфекциями.
Ни при каких обстоятельствах ВОЗ не рекомендует государствам полностью закрывать границы. Хотя это позволяет отсрочить начало пандемии, но не уменьшает ее продолжительность и к тому же наносит удар по экономике. Организация считает нецелесообразным проводить скрининг на въезде и выезде из страны. Опыт предыдущих эпидемий – в частности тяжелого острого респираторного синдрома – продемонстрировал весьма ограниченную эффективность этих мер, поглощающих ресурсы и не дающих нужного результата.
Также ВОЗ выступает против отслеживания контактов, ссылаясь на этическую проблематику и моделирующие исследования, которые показали низкую эффективность даже при 90-процентном отслеживании. Впрочем организация допускает, что в сочетании с другими мерами – карантином, изоляцией и предоставлением противовирусных препаратов – отслеживание контактов становится более эффективным.
Не авторитет
При объявлении чрезвычайной ситуации государства обязаны вплотную заняться предотвращением распространения заразы. Руководства Всемирной организации здравоохранения носят рекомендательный характер, и нередко государства предпочитают действовать по-своему.
Например, множество стран все-таки закрыли границы и полностью прекратили или частично ограничили авиасообщение. Несмотря на то, что ВОЗ считает подобные меры чрезмерными и малоэффективными в случае SARS-CoV-2.
Особый путь в борьбе с коронавирусной инфекцией выбрала Швеция, где нефармакологические меры вводились медленно и не были столь же строгими, как в других странах. И значительно менее строгими, нежели рекомендует ВОЗ. С другой стороны, недавно в России наряду с масочным режимом государство под угрозой штрафов потребовало от жителей Москвы носить перчатки вне дома. Кажется, в этом случае власть переусердствовала – по мнению ВОЗ, постоянно носить перчатки совершенно не обязательно и даже вредно. Перчатки дают обманчивое чувство безопасности, однако легко загрязняются и могут стать эффективным распространителем вируса. Кроме того, в перчатках руки начинают потеть, что создает благоприятную среду для патогенных организмов.
В азиатском регионе, когда-то серьезно пострадавшем от SARS, активно применяется отслеживание контактов с зараженными, а целый город можно закрыть на карантин. Предполагается, что это позволяет вычислить бессимптомных носителей COVID-19. Обычно ВОЗ выступает скорее против отслеживания контактов, но в марте призывала нарастить темпы. Моделирование распространения нового коронавируса в Китае указывает на видимый выхлоп от раннего обнаружения и изоляции зараженных.
Наиболее эффективной стратегией в борьбе с COVID-19 в конечном итоге должна оказаться разумная комбинация различных нефармакологических мер. Правда, ученым только предстоит разобраться, какой она должна быть. Существующие модели несовершенны, поскольку строятся на основании данных о предыдущих эпидемиях и неполных сведениях о новой коронавирусной инфекции.
В нынешней ситуации Всемирная организация здравоохранения выступает в роли координатора, призывая страны сотрудничать и делиться полученными знаниями. Политические дрязги и разногласия между государствами не помогают в борьбе с пандемией. Задача ВОЗ – как и в случае с натуральной оспой – помочь разобщенному миру победить инфекцию.
Дмитрий Левин
UPD. Текст был скорректирован. Внесены пояснения, касающиеся текущих рекомендаций ВОЗ по вопросу необходимости ношения масок.
