1. Клиническая анатомия лимфаденоидного кольца глотки.
Лимфаденоидное кольцо глотки представлено крупными скоплениями:
Лимфоидной ткани.
Небные миндалины (1 и 2).
Глоточная миндалина (3).
Язычная миндалина (4).
Трубные миндалины (5 и 6).
Кроме того, имеется скопление лимфоидной ткани на боковых стенках
глотки (боковые валики) и задней стенке виде лимфоидных гранул. Наиболее крупным скоплением являются небные миндалины в которых выделяют:
лакуны.
крипты (от 12 до 20).
паренхиму.
строму (капсула, трабекулы).
Паренхима состоит из рыхлой аденоидной и ретикулярной ткани в которой заложены различные по величине единичные лимфоциты и их шаровидные скопления – фолликулы, располагающиеся в один ряд по
ходу крипт. Анатомически выделяют первичные и вторичные фолликулы. Последние более крупные с просветом в центральной зоне, где происходит образование лимфоцитов, большая часть которых через лимфатические сосуды миндалин проникает в кровеносную систему, меньшая – эмигрирует через эпителиальный покров в область устьев крипт и просвет глотки. Функционально анатомической единицей миндалины является криптолимфон.
2. Роль лимфаденоидного кольца в создании иммунных барьеров слизистой оболочки глотки.
В последние годы благодаря широкому использованию моноклональных антител и развитию иммуногистохимических методов исследования получены приоритетные данные о структуре мембранных белков клеточной поверхности, позволившие по новому объяснить целый ряд феноменов иммунологической реактивности и обосновать концепцию взаимодействия лимфоидных органов и тканей на уровне межклеточных отношений. В частности сформирована концепция органо-специфического хоуминга (возвращения домой) объясняющая заселение слизистых оболочек лимфоцитами, пришедшими из гемоциркуляции, которые были рождены и обучены в региональных лимфоэпителиальных органах. Идея хоуминга стала центральной идеей в понимании физиологической роли миндалин глоточного кольца, имеющих непосредственное отношение к созданию иммунного барьера слизистых оболочек верхних дыхательных путей.
Миндалины лимфоидно глоточного кольца являются периферическими органами иммунной системы. Их лимфоидная ткань, как и ткань лимфатических узлов представлена фолликулярной (В-зависимой) и парафолликулярной )Т-зависимой) зонами. В отличие от лимфатических узлов они не имеют замкнутой капсулы и сквозного тока лимфы, а их лимфоидная ткань включена в структуру собственной пластинки слизистой оболочки глотки. Особенностью миндалин, как лимфоэпителиальных органов, является тесная взаимосвязь с покровным эпителием, получившая название лимфоэпителиального симбиоза и структурно оформленная картиной ретикуляции эпителия, отражающей межклеточные взаимодействия лимфоцитов и эпителиоцитов в иммунном ответе.
Подобно лимфатическим узлам, миндалины осуществляют лимфоцитопоэтическую функцию, генерируя клоны лимфоцитов, сенсибилизированных к определенным антигенным раздражителям, с которыми контактировала слизистая оболочка носа и ротоглотки. По современным данным лимфоцитопоэтическая функция миндалин проявляется продукцией клонов не зрелых В-лимфоцитов типа клеток памяти, подготовленных к восприятию вторичного сигнала и сопровождается экспансией этих клеток по ходу гемоциркуляции в соответствующие слизистые оболочки.
Окончательная дифференцировка незрелых В-лимфоцитов в зрелые иммунопродуценты происходит на месте, в слизистых оболочках, преимущественно в субэпителиальной и перигландулярной локализации. Заселение слизистых оболочек «обученными» лимфоцитами происходит по закону хоуминга.
Плазматические клетки слизистых оболочек, появляющиеся в результате дифференцировки местных В-клеток памяти, пришедших из гемоциркуляции, синтезируют иммуноглобулины А,М,G,D, причем IgA и IgM соединяются с секреторным компонентом эпителиоцитов серозных желез, образуя секреторные антитела. Последние постоянно присутствуют на поверхности слизистых оболочек в качестве «первой линии защиты», осуществляя иммунную охрану слизистых покровов. Продукция секреторных антител является центральным звеном местного иммунитета слизистых оболочек и составляет его специфику. Особая роль в иммунологической функции миндалин отводится зоне лимфоэпителиального симбиоза. Данный компартмент является ответственным за инициацию и регуляцию иммунного ответа миндалин, поскольку именно здесь, на территории ретикулярного эпителия, с помощью эпителиоцитов происходит представление антигены лимфоидным клеткам.
В качестве антигенпредставляющих клеток в эпителиальном пласте выступают специальные эпителиоциты – безреснитчатые М-клетки с тубуло- везикулярной системой в цитоплазме. Кроме того, есть основание рассматривать эту зону лимфоэпителиального симбиоза как место приобретения Т-лимфоцитами рецепторов органоспецифического хоуминга. Таким образом, физиологическая роль миндалин лимфаденоидного кольца глотки заключается в создании регуляции иммунного барьера слизистых оболочек дыхательных и пищеварительных путей.
Миндалины по потребности обеспечивают слизистые оболочки иммунокомпетентными клетками и тем самым контролируют, по видимому, адекватность иммунного ответа на территории слизистых покровов. С этих позиций миндалины лимфоидноглоточного кольца допустимо рассматривать как своеобразные региональные центры управления местным иммунитетом слизистых оболочек. По оценке состояния герминативных центров фолликулов и развитию зоны лимфоэпителиального симбиоза, наибольшая иммунологическая активность миндалин приходится на возраст 3-7 лет, поэтому удаление небных и глоточных миндалин в период первого детства чревато значительным ослаблением иммунного барьера слизистых оболочек и возникновением предрасположенности к хроническим воспалительным заболеваниям верхних и нижних дыхательных путей.
3. Клиническая классификация тонзиллитов.
I. Острые тонзиллиты.
1. Первичные:
катаральный.
лакунарный.
фолликулярный.
язвенно-пленчатая ангина Симановского-Плаут-Венсана.
2. Вторичные:
При острых инфекционных заболеваниях (дифтерия, скарлатина,
инфекционный мононуклеоз и т.д.).
При заболеваниях системы крови (агранулоцитоз, лейкоз).
II. Хронические тонзиллиты.
1. Неспецифические:
Компенсированная форма.
Декомпенсированная форма.
2. Специфические:
При инфекционных гранулемах (ТБС, сифилис, склерома).
4. Острый первичный тонзиллит и его осложнения.
Распространенность его более высока в странах с низким уровнем социально-экономического развития. Жители городов болеют чаще. Характерна высокая контагиозность – вспышки в коллективах, цехах, в армии. Заболевание имеет сезонный характер. Чаще болеют лица молодого возраста (17-30 лет) в холодное время года и периоды высокой влажности. Заболеванию способствуют вредные производственные факторы, запыленность, загазованность, ОРВИ. Заражение – воздушно-капельный путь (кашель, чихание). Источник инфекции – больной человек, предметы быта, бактерионоситель.
Этиология:
бета гемолитический стрептококк группы А, стафилококк, пневмококк, менингококк, клебсиелла, палочки инфлюэнцы, аденовирусы. Редкой причиной бывают палочки Сибирской язвы, анаэробы типа клостридий. Заболевание возникает при поражении неспецифических и специфических факторов защиты.
Патогенез:
Патогенные свойства стрептококков связаны со способностью выделять некоторые ферменты (гиалуронидаза, коагулаза, лецитиназа ) и продуцировать эндотоксины (энтеротоксин, гемолизин, некротоксин, лейкоцидин, лецитиназа ). Выделяемая стрептококком лецитиназа разрушает гиалуроновую кислоту, как основу соединительной ткани мелких сосудов, в том числе и капилляров, в результате чего усиливается диапедез форменных элементов крови, содержащих иммуноглобулины M,G,A, ферменты, комплемент. Стрептококк с антителами образуют иммунные комплексы, обладающие высокой хемотаксической активностью к макрофагам, стимулируют их фагоцитарную активность. Протеолитические ферменты, выделяемые макрофагами в ответ на агрессию иммунного комплекса не только лизируют эти комплексы, но и повреждают окружающие ткани, особенно клетки фолликулов, приводя их к некрозу. Общее токсическое действие обуславливается всасыванием стрептококковых токсинов – стрептолизина О, стрептокиназы. Стрептолизин О оказывает выраженное кардиотоксическое действие ( блокирует процессы тканевого дыхания в миокарде, нарушает проведение сердечных импульсов. Стрептокиназа – превращает плазмин крови в плазминоген; оказывает фибринолитическое действие и повышает проницаемость антимикробных барьеров; вызывает мукоидное набухание соединительнотканных структур, что является важным моментом патогенеза начального периода ревматизма. Стрептококковые антитела обладают определенным тропизмом к эпителию вилочковой железы. Ее поражение приводит к тяжелым иммунодефицитным состояниям.
Проявления острого тонзиллита выделяются по локализации и форме воспалительного процесса на небную, глоточную, трубную, язычную ангины. Каждая из них может протекать по катаральной, фолликулярной, лакунарной, флегмонозной и язвенно-некротической форме.
Небная ангина катаральная форма: представляет собой поверхностное поражение миндалин. Имеет острое начало с болями в горле при глотании, сухостью, першением, чувством инородного тела. Объективно пациент отмечает общее недомогание, повышение температуры до суб- или фебрильных цифр. При фарингоскопии наблюдается увеличение объема миндалин в пределах лимфаденоидной ткани.
Фолликулярная ангина: предполагает вовлечение в воспалительный процесс паренхимы миндалин, лимфоидных фолликулов, что местно проявляется в виде островков фибринозного налета на ее поверхности. Сопровождается более тяжелым общим состоянием больного (Т – 39-40 градусов, озноб, боли в горле, суставах, сердце, у детей может быть рвота на почве высокой интоксикации).
Лакунарная ангина: характеризуется наличием на миндалинах белесоватого пленчатого налета расположенного преимущественно в области устьев лакун.
Продолжительность заболевания от 6 до 14 дней.
Лечение:
проводится, как правило, в домашних условиях. В случае тяжелого течения и выраженной интоксикации пациенты госпитализируются в инфекционный стационар. Необходима изоляция от окружающих, отдельная посуда и туалетные принадлежности. Назначается щадящая диета с повышенным количеством жидкости. Общее лечение предполагает антибактериальную, гипосенсибилизирующую, дезинтоксикационную терапию. Местно – полоскание антисептическим раствором, тепло на область шеи.
Язвенно-пленчатая ангина: Возбудитель – симбиоз веретенообразной палочки и спирохеты полости рта. Болезнь развивается у больных со сниженными защитными силами организма, гиповитаминозах С, В; кахексии; иммунодефиците; интоксикациях. На поверхности миндалины образуется изъязвление, сверху покрытое хорошо снимающимся серовато-желтоватым налетом. Поражение чаще одностороннее, в ряде случаев может распространяться и на прилежащие ткани, заднюю стенку глотки. Протекает при относительно удовлетворительном состоянии пациента. Объективно имеет место дурной запах изо рта, слюнотечение. Боли при жевании и проглатывании пищи, региональный лимфаденит на стороне поражения. Температура на субфебрильных цифрах, умеренный лейкоцитоз и ускоренное СОЭ. Диагноз подтверждается бактериологическими исследованиями.
Лечение:
в инфекционном стационаре при участии оториноларинголога. Общее – дезинтоксикационная, витаминотерапия, усиленное питание. Местно – 10% раствор новарсенола в глицерине, 2% р-р метиленового синего, 1% р-р борной кислоты, р-р Риванола, розовый раствор перманганата калия, 10% р-р сульфата меди (медный купорос), биохиноль.
Осложнения первичных тонзиллитов:
Осложнения общего характера: тонзиллогенный сепсис, острый ревматизм, гломерулонефрит.
Осложнения местного характера связаны с распространением инфекции по направлению клетчаточных пространств глотки (околоминдаликовое, заглоточное, окологлоточное).
Паратонзиллит – воспаление околоминдаликовой клетчатки. Чаще возникает после или в период течения ангины. На 5-6 сутки от начала заболевания резко усиливается интоксикация, боль в горле, появляется тризм жевательной мускулатуры. В зависимости от преимущественной локализации гнойника выделяют передний (между миндалиной и верхней частью передней дужки), задний (между миндалиной и задней дужкой) и боковой (в наружном отделе паратонзиллярной клетчатки) паратонзиллит. Лечение, как правило, хирургическое вскрытие гнойника. При латеральном абсцессе – абсцесстонзиллэктомия.
Заглоточный абсцесс (ретрофарингеальный) – встречается у детей до 7 летнего возраста. Ведущим местным симптомом является выпячивание задней стенки глотки кпереди. Может сопровождаться затруднением дыхания с характерным хрипом, усиливающимся в горизонтальном положении больного. Лечение – вскрытие в месте наибольшего выпячивания.
Окологлоточный абсцесс (парафарингеальный) – гнойник локализуется в боковом окологлоточном пространстве. Вскрытие производится наружным доступом, подходом по переднему краю кивательной мышцы. Его осложнением является медиастинит.
Будьте здоровы!