Для патологоанатома важны высокая эрудиция, широкий кругозор, опыт, точность и внимательность к деталям, уверен главный внештатный специалист по патологической анатомии ДЗМ, заведующий кафедрой патологической анатомии МГМСУ им. А. И. Евдокимова, профессор, заслуженный врач Российской Федерации Олег Зайратьянц. В этой профессии он почти 40 лет. О своем выборе, учителях, казуистике терминологии и современных возможностях прижизненной диагностики – в нашей беседе.
– Вы из врачебной династии?
– Да, мои родители были врачами. Мама – педиатром, прошла путь от участкового педиатра до главного врача поликлиники. Отец – патологоанатомом. Еще в институте он начал научную работу под руководством своего учителя, одного из выдающихся отечественных патологов – Б. Н. Могильницкого. Затем организовал и руководил отделами в институтах рентгенорадиологии и эндокринологии. А у меня не все так просто сложилось. В школьные годы я увлекался биологией, много времени проводил на биофаке МГУ и готовился туда поступать, но срезался на экзамене по математике. Тогда я решил просто попробовать свои силы и подал документы в Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко... и поступил. Так что в медицине я оказался, можно сказать, случайно.
– Не пожалели потом?
– Ни разу, меня увлекла медицина. По ходу учебы становилось все интересней и интересней. Быстро пришло понимание, что медицинское образование очень широкое, дальше можно выбирать от молекулярной биологии до клинической практики. Я выбрал кардиологию, но параллельно продолжал посещать научные кружки по неврологии и патанатомии. Днем учился, а по ночам подрабатывал санитаром, а потом фельдшером в экстренной хирургии в ГКБ № 64, сейчас – имени В. В. Виноградова. В итоге появилась привычка работать и большое уважение к клиницистам, к их нелегкому труду.
– Но вы все же выбрали патологическую анатомию.
– Да, и до сих пор жалею, что отец об этом так и не узнал. Он умер, когда я учился еще на втором курсе. Определенную роль в выборе профессии сыграл друг и коллега отца, академик Д. С. Саркисов. Когда я окончил институт, к слову, это был 10-й юбилейный выпуск лечебного факультета, он посоветовал мне встретиться с академиком Виктором Викторовичем Серовым, который заведовал кафедрой патанатомии в Первом медицинском. Поговорив с ним, поступил на его кафедру сначала интерном, после – заочным аспирантом. Меня в шутку называли личным учеником В. В. Серова, но в какой-то степени он заменил мне отца. Мне повезло, что я имел счастье учиться у таких корифеев клинической медицины, как В. Х. Василенко, Е. М. Тареев, Г. И. Лукомский, М. И. Кузин, и патологической анатомии – как В. В. Серов, А. И. Струков, Д. С. Саркисов, А. В. Смольянников, О. К. Хмельницкий, Н. К. Пермяков, Г. Г. Автандилов. Они меня воспитали, под их руководством я постигал азы клинико-анатомического анализа. А сейчас очень важно для меня передать их отношение к профессии своим ученикам. Многие мои ученики уже стали профессорами, известными специалистами, и я очень рад их успехам.
– Как дальше развивалась ваша профессиональная карьера?
– Интерес к практической работе патологоанатома привел меня к неожиданному решению. Мне предложили стать главным патологоанатомом Департамента здравоохранения Москвы и организовать Московский городской центр патологоанатомических исследований. Это был 1995 год, сложный год реформ и тотального дефицита. Нужно было не только сохранить патанатомию Москвы, но и реорганизовать ее в соответствии с новыми требованиями времени. Опыт Москвы оказался позже полезным для всех регионов страны.
– Чем занимается патологическая анатомия? В представлении многих основная работа патологоанатома происходит в морге.
– Это распространенное заблуждение. Патологическая анатомия является и фундаментальной медико-биологической наукой, и клинической специальностью, круг задач ее невероятно широк: начиная с изучения основ развития болезней («патология – основа медицины»), экспериментальных исследований и заканчивая прижизненной и посмертной диагностикой. Во всем мире на смену названию «патологическая анатомия» давно пришел термин «патология» и врачей называют «патологами». Но в нормативно-правовых документах сохранилось это словосочетание «патологическая анатомия», что сбивает с толку даже специалистов. Убежден, что это существенно тормозит развитие специальности, такой важной для медицины. Это не просто, но название надо менять.
– Для чего проводится посмертная диагностика?
– Прежде всего, это незаменимая часть повышения квалификации клиницистов. Великие клиницисты прошлого сами проводили вскрытия, пока благодаря их инициативе не появилась дисциплина «патологическая анатомия». Есть такая поговорка: «ошибка врача-клинициста может стоить жизни одного человека, а патологоанатома – жизней его многих будущих пациентов». Присутствие клиницистов на вскрытиях и клинико-анатомические конференции – залог успешной работы современной клиники. Мы проводили специальные исследования и выявили, что уровень квалификации клиницистов существенно выше в больницах, где есть патологоанатомическое отделение. Между прочим, разрушу еще одно заблуждение: вскрытие – это сложный многодневный процесс, который начинается с макроскопического исследования и продолжается с применением широкого спектра методов диагностики. Вскрытия незаменимы и в научном плане, для изучения болезней. Это также необходимая часть для контроля качества лечебной работы, сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов и выявления дефектов оказания медицинской помощи. В Москве расхождение диагнозов составляет порядка 5–6 %, и это абсолютно нормально, на уровне ведущих клиник мира, поскольку нет таких методов, которые стопроцентно позволили бы поставить правильный диагноз. Ошибки в медицине и даже ятрогенные осложнения, к сожалению, неизбежны, нельзя все расхождения диагнозов считать результатом плохой работы врача. И если патологоанатом считает себя судьей или прокурором – надо уходить из профессии. Между прочим, патологоанатом – не эксперт, он устанавливает только факт расхождения диагнозов, а окончательное решение коллегиально выносит врачебная комиссия медицинской организации. Предстоит еще большая работа и медиков, и юристов, чтобы решить проблему врачебных ошибок. В прошлом году мы вместе с судебно-медицинскими экспертами выпустили первые в стране методические руководства Минздрава России и Департамента здравоохранения Москвы по сопоставлению диагнозов, надеюсь, наша работа окажется полезной. Но сегодня главная функция, задача патолога – это биопсийная прижизненная диагностика, составляющая 90 % нашей работы. Мы исследуем и диагностические биопсии, и все, что удалено в ходе хирургических вмешательств, – операционный материал. И при этом устанавливаем или уточняем диагнозы, без которых клиницисты не могут обойтись.
– Это исследование нередко вызывает панику у пациентов.
– Еще один стереотип. Биопсия далеко не всегда связана с онкологией. Биопсия является «золотым стандартом» диагностики в современной медицине, часто диагноз просто невозможно поставить без этих исследований. Многие современные классификации болезней, например желудочно-кишечного тракта или почек, а не толь-ко опухолей, основаны исключительно на патологоанатомической диагностике. Сейчас биопсийные методы включают в себя не только гистологию, но также иммуно-гистохимические, молекулярно-биологические и генетические исследования. Нередко биопсия проводится повторно, что помогает оценить проведенное лечение, его эффективность. Неслучайно патологическая анатомия – одно из приоритетных направлений развития здравоохранения.
– Новые технологии – это новые возможности?
– Безусловно, количество исследований и требования по глубине диагностики кардинально изменились. Цифры говорят о многом. За последние пятьдесят лет количество вскрытий в Москве практически не изменилось, а вот что касается биопсий, то их число выросло многократно – со 100 тысяч до 3 миллионов в год. Каждые 5–10 лет необходима существенная модернизация оборудования и организации работы службы, что мы видим на примере города. Сейчас требуется очень точная диагностика, причем в максимально короткие сроки, для проведения персонифицированной, таргетной терапии различных заболеваний, такую задачу ставит перед нами современная медицина. В ходе научных экспериментальных и клинических исследований патологов обнаруживаются новые маркеры заболеваний, соответственно их классификация усложняется, детализируется, появляются основанные на них новые таргетные методы диагностики и лечения. Наиболее востребована эта диагностика в онкологии. Раньше задача была простая: есть опухоль или нет, доброкачественная она или злокачественная. Сейчас нужно на молекулярно-биологическом и генетическом уровнях точно определить, какая это опухоль или какой-то другой патологический процесс. От этого зависит, какой протокол лечения будет применен.
– Где проводятся эти исследования?
– В патологоанатомических отделениях больниц, всего в системе ДЗМ их 45. В Москве онкологии придают приоритетное значение. В основу модернизации всего городского здравоохранения и нашей службы в частности заложено это направление. Передний край для нас – это патологоанатомические отделения, в которые биопсийный и операционный материал поступает из амбулаторного звена и стационаров, если при клиническом обследовании опухоль не была выявлена. При подозрении на онкологическое заболевание после такой базовой патологоанатомической диагностики для уточнения диагноза, проведения дополнительных сложных исследований пациент маршрутизируется в один из 6 городских онкологических стационаров. На втором этапе диагностики требуется совершенно уникальное оборудование и специальная подготовка врачей-патологов, хотя нельзя забывать и о важности совершенствования первого звена. Создаваемые центры патологии послужат своего рода буксиром для развития всей патологоанатомической службы. Убежден в целесообразности дальнейшей централизации прижизненных патолого анатомических исследований, организации референс-центров, внедрения системы сертификации. Это общемировой тренд.
– Образование успевает за практикой?
– В нашей профессии помимо знаний огромное значение имеет практический опыт. И вполне обоснованно за рубежом патолога допускают к самостоятельной работе только через 5–6 лет практики. На мой взгляд, самая серьезная проблема сейчас – дефицит кадров, ее решение требует времени и обновления учебных программ, существенного увеличения целевого набора в ординатуру. Сейчас мы переживаем новый виток развития, службе нужны специалисты экстра-класса, а значит, и уровень подготовки кадров должен повыситься. Патология как дисциплина невероятно расширилась в связи с прогрессом медицины и появлением новых методов диагностики. Поэтому после общей подготовки нужна дополнительная специализация будущих патологов по разным направлениям. А для обучения патологов навыкам работы с современной аппаратурой и оборудованием незаменима практика в ведущих отечественных и зарубежных центрах. Мы разрабатываем и внедряем программы подготовки ординаторов в вузах, это наша городская работа, параллельно развивающееся в ДЗМ направление. Московские клиники, такие как НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, МНКЦ им. А. С. Логинова, получили образовательные лицензии на подготовку специалистов в ординатуре, там имеются все образовательные возможности для подготовки медицинских кадров для городского здравоохранения, в том числе и по нашей специальности.
– В патологической анатомии всегда была важна коллегиальность. С появлением современного оборудования этот принцип не устарел?
– Еще никто в мире не сумел создать нейросеть или систему, которая заменила бы патолога в диагностике. Только само общение между специалистами постепенно переходит в облачное пространство. Патологическая анатомия давно раздробилась на специализации, от неврологии до гинекологии, от гастроэнтерологии до пульмонологии. Не может сейчас один патолог быть специалистом во всех областях, а в одной лаборатории невозможно собрать всех специалистов. И цифровые облачные технологии пришли очень вовремя на помощь, позволяют быстро получить второе, иногда третье альтернативное мнение, причем и зарубежных патологов. И позволяют смягчить проблему дефицита кадров, способствуют централизации службы. Кроме того, для нашего, патологоанатомического диагноза очень важна вся информация о больном и контакт с клиницистами в процессе диагностики. Например, все данные о конкретном пациенте можно разместить в «облаке» и быстро коллегиально прийти к определенному диагнозу, причем специалисты могут находиться где угодно, не нужно тратить время на организацию совещаний, тем более направлять больного в другие клиники. А в ходе лечения можно уточнять диагноз, вовремя реагировать на малейшие изменения течения болезни. Облачные технологии с поддержкой искусственного интеллекта внедряются во всем мире, это основа современной патологии и ее перспектива. В Москве такие технологии пока существуют в отдельных клиниках. Сейчас мы работаем над пилотным проектом по созданию такой облачной сети, на первом этапе планируем включить в нее несколько городских больниц.
– Вы так увлекательно рассказываете о своей профессии, а есть ли у вас какое-то другое увлечение, хобби?
– Одно могу сказать, что чудом не стал художником. И одно время даже подрабатывал тем, что во Дворце пионеров на Косыгина делал панно, картины, чеканки. Этим зарабатывал во времена студенчества. Друзья всегда просили что-то нарисовать, все сразу дарил. Практически ничего на память не осталось. А после Большую медицинскую энциклопедию иллюстрировал.
– И врач победил художника?
– А кто сказал, что медицина – не искусство? Для меня это и профессия, и увлечение, и философия. У меня уникальная профессия, она позволяет заниматься абсолютно всем, что есть в медицине. Но, как любое любимое дело, она требует полной отдачи. Невозможно всерьез заниматься чем-то, работая с девяти до пяти и, уходя домой, выбрасывая все из головы. Если совпали увлечение и работа, то это и есть образ жизни. Но имеется особенность – без поддержки семьи все это совместить невозможно. С моей супругой Татьяной мы как раз познакомились, готовясь к экзаменам на биофак. В отличие от меня, она их успешно сдала и стала биологом. Но за столько лет совместной работы стала еще и патологом. И ее помощь незаменима. Мой сын Георгий тоже стал патологоанатомом, защитил диссертацию, заведует отделением в крупной клинике. Так что у нас не только династия, но и семейственность.
