Ревматоидный артрит (РА) – это болезнь неизвестной причины, которая приводит к широкому распространению воспаления, проявляющегося преимущественно в суставах, с болью, отеками и подавленностью.
Неконтролируемое, это прогрессирующее заболевание, которое повреждает суставы и может привести к деформации и разрывам суставов.
РА является распространенным явлением, поражающим миллионы человек во всех странах. Он может проявиться в любое время во взрослом возрасте, но чаще всего проявляется у людей старше 60 лет.
Недавние данные доказали, что начало лечения в первые три месяца после появления симптомов является более эффективным средством стимулирования ремиссии заболевания и может изменить долгосрочное развитие болезни.
Поэтому ревматологи выступают за своевременное направление любого пациента с ранними предпосылками и стойким синовитом. Если тест на сжатие (когда метакарпофаланговые или метатарзофаланговые суставы сжимаются через сустав) является положительным, и особенно если имеется несколько проблемных участков, то пациента следует направить к специалисту.
Лечение ранних стадий РА оптимизировано для каждого пациента и включает в себя междисциплинарный подход.
Стероиды.
Краткосрочные стероиды используются в качестве препарата первой линии для борьбы с ранними воспалениями суставов, облегчения боли и отеков в суставах и ускорения возвращения к самостоятельной деятельности. Они могут быть в форме суставных инъекций, если задействовано мало суставов, таблеток или внутримышечных инъекций.
Стероиды обычно не рекомендуются для длительного использования, поскольку, хотя есть доказательства того, что они помогают замедлить разрушающий характер заболевания, преимущества со временем перевешиваются недостатками, такими как предрасположенность к инфекции (даже в малых дозах), увеличение веса, остеопороз, диабет, катаракта, глаукома и иногда некроз сосудов.
Антиревматические препараты.
Для того чтобы свести к минимуму зависимость от стероидов для облегчения симптомов и замедления прогрессирования заболевания, необходимо немедленно ввести антиревматические препараты, модифицирующие болезнь (DMARD). Метотрексат является предпочтительным препаратом DMARD, поскольку он так же хорош, как и другие DMARD в главных исследованиях, и обладает лучшей переносимостью и устойчивой эффективностью в долгосрочной перспективе по сравнению с другими DMARD.
Он вводится один раз в неделю либо орально, либо подкожно, когда таблетки вызывают побочные эффекты или когда эффективность ограничивается увеличением биодоступности. Дозировка регулируется в соответствии с реакцией. Обычно побочные эффекты при приеме метотрексата включают тошноту, язвы во рту и сыпь. Серьезные побочные эффекты включают подавление костного мозга, инфекцию, пневмонит, легочный фиброз и цирроз печени.
В результате пациенты проходят рентгенографию грудной клетки и регулярный мониторинг крови на предмет полного анализа крови и функции печени. Все пациенты должны бытьбдительными к побочным эффектам. Поскольку препарат выводится через почки, корректируется доза, если интенсивность клубочковой лихорадки снижается для снижения токсичности.
Для снижения побочных эффектов фолиевую кислоту прописывают совместно с метотрексатом. Триметоприм и сульфономиды не следует назначать с метотрексатом из-за повышенного риска развития гематологических побочных эффектов вследствие синергетического фолатного антагонизма.
В зависимости от тяжести заболевания метотрексат может использоваться отдельно или в сочетании с другими DMARD для улучшения борьбы с болезнями, например, сульфасалазином и гидроксихлорохином (плакенил).
Ранняя активная РА должна лечиться комбинациями DMARD, поскольку исследования и мета-анализы показывают превосходство комбинированной терапии над монотерапией.
Сульфасалазин представляет собой комбинацию аминозалицилата и сульфапиридина. Поэтому его не следует назначать пациентам с повышенной чувствительностью к сульфаниламиду или салицилату. Обычными побочными эффектами являются тошнота, сыпь и диарея. Гепатит и агранулоцитоз являются редкими явлениями, но серьезными, поэтому контроль за количеством крови и функционированием печени происходит довольно редко.
Гидроксихлорохин – антималярийный препарат, который был признан эффективным в РА. Он блокирует рецепторы Толликера для снижения пролиферации В и Т-клеток. Обычными побочными дефектами являются тошнота, сыпь, головная боль и диарея. Ретинопатия является редким, но серьезным побочным эффектом, поэтому рекомендуется ежегодное обследование.
Лефлуномид (Арава) может быть заменен или использован в сочетании с другими DMARD. Его боковой безупречный профиль похож на метотрексат. Он имеет длительный период полураспада, поэтому при подозрении на токсичность его необходимо смыть.
Как только лечение наладится и стабилизируется, пациенты нуждаются, по крайней мере, в ежегодном осмотре, чтобы убедиться, что их артрит хорошо контролируется, а также оценить и предотвратить сопутствующие заболевания.
Дозы существующих DMARD могут быть увеличены или уменьшены из-за побочных инфекций или недостаточного контроля. Если у пациента отказали два DMARD и у него тяжелое активное заболевание, то необходимо пользоваться биологическими препаратами.
Биологические препараты.
Биологические препараты создаются в линиях клеток и действуют, подавляя специфическую часть воспалительного пути, например, фактор некроза опухоли или другие цитокины, или B или T лимфоциты, все из которых являются двигателями РА.
Это инъекционные препараты, которые являются очень эффективными и трансформировали текущую терапию. Однако в настоящее время они очень дорогие.
Хорошо зарекомендовавшие себя и применяемые в настоящее время препараты – это анти-ТФС-агенты адалимумаб, инфликсимаб и этанерцепт.
Основными осложнениями при биологической терапии являются локальные реакции на месте инъекций, сыпь и инфекция. Большинство инфекций происходит от кожных покровов и мягких тканей. Инфекции могут быть тяжелыми из-за иммунокомпромисса организма пациента.
В результате перед началом лечения все пациенты проходят скрининг на туберкулез и гепатит В и С, поскольку они могут быть реактивированы повторно. Если у пациента на анти-TNF присутствует жар и признаки инфекции, препарат следует прекратить до клинического искоренения инфекции. Если инфекция тяжелая, пациента следует госпитализировать для лечения внутривенными антибиотиками.
Для некоторых хронических инфекций, таких как септический артрит или остеомиелит, анти-TNF инъекции должны быть введены повторно.
Обеспокоенность по поводу роста уровня злокачественности не была подтверждена по сравнению с традиционной терапией DMARD, однако существуют опасения по поводу увеличения уровня рака кожи. Поэтому пациентам и лицам, осуществляющим уход за ними, необходимо контролировать поверхность кожи на предмет любых подозрительных повреждений.
Риски.
Как и другие пациенты с хроническими воспалительными заболеваниями, пациенты с РА имеют повышенный риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Поэтому при проведении ежегодного обзора необходимо учитывать традиционные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая курение, гипертонию и гиперхолестеринемию.
Пациенты подвержены риску остеопороза независимо от того, подвергались ли они воздействию кортикостероидов или нет. Поскольку РА является хроническим заболеванием, психическое здоровье должно оцениваться как депрессия, являющаяся очень распространенным сопутствующим заболеванием.
В дополнение к фармакотерапии, пациенты с РА нуждаются в участии других специалистов. Физиотерапевты, эрготерапевты, ортопеды, хирурги-ортопеды и ортопеды могут принимать участие в уходе за пациентами РА для уменьшения боли, поддержания работоспособности и самостоятельной жизни.
