Кератоконус — дегенеративное заболевание глаз, при котором роговица вследствие структурных изменений истончается и принимает коническую форму в отличие от нормальной сферической. Данная патология обычно возникает в подростковом возрасте, но иногда встречается также у детей и у молодых людей до 30 лет. Изменение формы роговицы происходит медленно, как правило — в течение нескольких лет. Однако встречаются также случаи более быстрого прогрессирования кератоконуса.
Патогенез
Вследствие включения апоптоза кератоцитов происходит нарушение структуры коллагеновых волокон. Нарушается порядок и расположение стромальных пластин, снижается плотность эндотелиальных клеток. Это приводит к «разряжению» стромы и роговица начинает терять одну из своих важнейших функций - сферичность. Возникает беспорядочность клеточных структур клеток, изменение их формы. На ранних стадиях могут формироваться помутнения в боуменовой мембране.
На поздних стадиях происходит разъединение роговичных пластин при растяжении стромы – параллельно расположенные линии Фогта. В дальнейшем, в области вершины кератоконуса формируются истончения и линии рубцевания. При тяжелых формах заболевания на десцеметовой оболочке могут образовываться разрывы и трещины. Патогномоничным признаком для кератоконуса является кольцо Фляйшера - субэпителиальное пигментное кольцо коричневого - желтого или зеленого цвета, так же могут формироваться отдельные его дуги вокруг вершины конуса в результате отложения гемосидерина. В 7% случаев наблюдаются различные эпителиопатии. На поздних стадиях появляется симптом Мансона – это выпячивание века при взгляде вниз и Y- образная выемка на конъюнктиве нижнего века, вызванная растяжением тканей конически измененной роговицей.
Классификация
По величине кривизны роговицы различают следующие виды кератоконуса:
— лёгкую (менее 45 Дптр) — среднюю (от 45 до 52 Дптр) — развитую (от 52 до 62 Дптр) — тяжёлую (более 62 Дптр)
На различиях в форме конуса основана морфологическая классификация:
— сосцевидный — имеет небольшой размер (до 5 мм) и располагается ближе к центру роговицы; — овальный — размером 5-6 мм, обычно смещён книзу от центра;
— шаровидный — размеры превышают 6 мм, в патологический процесс вовлекается более 75% роговицы.
Развитая стадия кератоконуса иногда может прогрессировать до водянки роговицы, называемой также «острым кератоконусом», когда через разрывы в десцеметовой мембране жидкость проникает в строму, что приводит к её отёку и, не исключено, ко вторичному тяжёлому рубцеванию роговицы.
Лечение
Все применяемые методы направлены на стабилизацию и торможение прогрессирования данной патологии.
· Ношение жесткой контактной линзы до недавнего времени было единственным методом снижения развития кератоконуса.
· Имплантация интрастромальных колец INTACS. В строме параоптической области роговицы формируется канал, в который имплантируются две тонких дуги, изготовленных из полиметилметакрилата. В результате роговица уплощается, принимая более естественную форму. · Коллагеновый кросслинкинг (cross-linking с англ. -перекрещивающиеся связи). С роговицы снимается эпителиальный слой, проводится инстилляция раствора рибофлавина, одновременно происходит облучение роговицы ультрафиолетом. Данный метод усиливает механическую плотность роговицы за счет укрепления межклеточных связей фибрилл коллагена.
· При терминальных стадиях кератоконуса прибегают к пересадке донорской роговицы.
Преимущества установки роговичных сегментов
· Происходит стабилизация прогрессирования кератоконуса.
· Отсутствуют ограничения в двигательной активности.
· После имплантации возможно быстрое возвращение к обычному образу жизни.
· Кольца возможно регулировать и удалить.
· Материал, из которого изготовлены кольца, абсолютно биосовместим с тканями глаза.
· Возможно применение контактных линз.
· Возрастные ограничения на установку интрастромальных колец отсутствуют.
Показания к имплантации интрастромальных колец
· Прогрессирующий кератоконус.
· Эксимерлазериндуцированная эктазия роговицы.
· Иррегулярный астигматизм посттравматического характера.
· Иррегулярный астигматизм, возникший после радиальной кератотомии.
· Высокий миопический астигматизм при истонченной роговице.
· Наличие противопоказаний к установке факичных ИОЛ.
· Непереносимость контактной коррекции.
Противопоказания
· Показания кератометрии более 75 Д.
· Стойкие помутнения роговой оболочки в области оптической оси глаза.
· Высокий астигматизм после кератопластики.
· Гидропс.
· Наличие инфекции.
· Наличие у пациентов неоправданных ожиданий.
· Толщина менее 400 мкм.
Виды интрастромальных колец
На сегодняшний день доступными являются виды интрастромальных колец:
· Intacs (Интакс), обладающие гексагональным сечением, которые имплантируются по периферии роговицы
· Ferrara (Феррара) и Keraring (Кераринг), которые имеют форму треугольной призмы и устанавливаются в центральной зоне.
· MyoRing (Майоринг) - целостное кольцо.
Отличие интрастромальных роговичных колец Ferrara и Keraring от Intacs состоит в том, что они обладают меньшим радиусом кривизны (у вторых он варьируется от 2,5 до 3,5 мм, а у первых составляет строго 2,5 мм), а также в меньшей вероятности возникновения бликов после их установки в силу их призматической формы. Отражение любого луча света, который попадает на кольцо, в обратную сторону происходит так, что в поле зрения он не попадает. Кольца Ferrara Rings располагаются ближе к центру роговой оболочки, и в силу меньшего размера могут обеспечить более значительный эффект – корректировать близорукость до –12 Дптр. При использовании колец Intacs такого большого эффекта добиться невозможно. Хотя нужно отметить, что при большом диаметре зрачка у некоторых пациентов отмечалось возникновение бликов. В этих случаях рекомендована имплантация колец Intacs.
