Брадикардия - это снижение пульса до 59 ударов в минуту и менее.
Существует три основные группы причин, вызывающих это состояние.
- Первая группа – физиологическая брадикардия. Она иногда наблюдается у здоровых людей, например у спортсменов. Сердце, привыкшее к повышенным нагрузкам, обеспечивает организм кровью даже при 45–50 ударах в минуту. При нагрузках, естественно, ритм обычно ускоряется до гораздо более высоких значений, но всё-таки не до таких, как у нетренированных людей.
- Вторая группа – медикаментозная брадикардия. Она возникает при приеме препаратов, замедляющих сердечный ритм. В первую очередь это бета-блокаторы (при их приеме считается нормальным ритм 55 – 60 ударов в минуту), а также противоаритмические средства.
- Третья группа – брадикардия, вызванная заболеваниями, поражающими сердечную мышцу. Чаще всего проводящая система страдает при ишемической болезни сердца — в результате атеросклероза артерий, питающих сердце, нарушается кровоснабжение проводящих структур. Подробно о проводящей системе я писал в статье, посвящённой блокадам ножек пучка Гиса.
Воспаление сердечной мышцы — миокардит, а также его последствия (постмиокардитический кардиосклероз) тоже может быть причиной брадикардии. Надо упомянуть и заболевания щитовидной железы, в частности, гипотиреоз. Кстати, эта причина брадикардии может быть относительно легко устранима — при нормализации гормонального фона брадикардия обычно проходит. Именно поэтому все пациенты с брадикардией, неуточнённой причины должны пройти обследование щитовидной железы – сдать кровь на Т3, Т4, ТТГ. Повышение концентрации калия в крови может замедлять сердечный ритм. Такое бывает, например, при почечной недостаточности или передозировке препаратов из группы минералокортикоидов.
Существует три главных симптома, свидетельствующие о том, что брадикардия опасна для жизни.
Первый из них – резкое повышение артериального давления на фоне брадикардии.
Несколько лет назад меня попросили проконсультировать на дому 84-летнюю пациентку, у которой внезапно сильно повысилось артериальное давление до 220/90. Когда мы по телефону договаривались о встрече, я подробно расспросил родственников о возможных причинах повышения давления Напомню, это самовольная отмена препаратов или злоупотребление солью. Оказалось, что пациентка соблюдает режим приёма лекарств, и наслышана о вреде солёных продуктов.
Как только я осмотрел пациентку, диагноз стал очевиден даже до регистрации ЭКГ. Обращала на себя внимание выраженная брадикардия – снижение частоты пульса до 33-36 ударов в минуту. Удивительно, что пациентка ежедневно измеряла давление, но не обращала внимание на пульс, снижение которого и вызвало симптоматическую гипертензию. Это, кстати, и есть один из вариантов симптоматической гипертензии, о которой я писал в этой статье. Гипертония, возникающая на фоне брадикардии, имеет чрезвычайно благоприятный прогноз – нормализация пульса приводит к быстрой нормализации давления. Это и произошло с моей пациенткой – в тот же день был установлен кардиостимулятор, и давление вернулось к привычным для неё значениям. Наблюдение продолжается, самочувствие остаётся нормальным.
Второй симптом – обмороки.
В 2008 году меня пригласили осмотреть 85-летнюю пациентку, которая приехала из Белоруссии в гости к дочери и внучке. За время недельного пребывания в гостях она несколько раз упала в обморок без видимых причин. Правда, обмороки не продолжались более нескольких секунд, и каждый из них закончился благополучно – пациентка не получила серьёзных травм, так как либо её страховали родственники, либо она падала на диван или кресло.
При регистрации ЭКГ пульс был около 28 ударов в минуту. Неудивительно, что при таком редком ритме возник обморок – сердце просто не могло обеспечить потребности головного мозга в кислороде.
Надо было срочно ехать в больницу, но пациентка была иностранкой, и опасалась, что стимулятор ей не поставят. В действительности брадикардия, сопровождающаяся обмороками, является жизнеугрожающим состоянием, и стимуляторы (конечно, самые простые) ставят всем заболевшим. Правда, родственники пациентки купили для неё высококачественный 2-камерный стимулятор.
Пациентка в течение последних 7 лет жизни не выезжала из дома, а жила она в небольшом посёлке недалеко от Бреста. Вероятно, стимулятор исчерпал свои возможности, и нуждался в замене, но она отказалась от повторной госпитализации, и в сентябре 2022 года умерла от остановки сердца. Всё же вовремя поставленный стимулятор позволил продлить её жизнь на 15 лет.
Третий симптом – появление или резкое нарастание сердечной недостаточности.
В прошлом году меня пригласили для осмотра 92-летнего мужчины, у которого появилась и быстро стала нарастать одышка, а также резко ухудшилась память и нарушился сон. При осмотре выявлены все признаки тяжёлой сердечной недостаточности – одышка, мешающая принять горизонтальное положение, отёчность ног, синюшность лица. Все эти симптомы появились на фоне внезапно появившейся чуть меньше месяца назад брадикардии. Пациент, естественно, сразу был госпитализирован, но в улучшении состояния на фоне установки стимулятора я не был уверен, ведь состояние сердечной мышцы на момент осмотра мне не было известно.
К счастью, история имела благоприятное продолжение – после имплантации стимулятора пациент постепенно вернулся в привычное для себя состояние, а симптомы сердечной недостаточности исчезли.
Завершая разговор о брадикардии, хочу сказать, что как правило, пациентов пугает перспектива установки стимулятора. Подавляющее большинство пациентов с брадикардиями – пожилые люди (заметьте, во всех вышеприведённых примерах им было за 80 лет), и «лишний раз ложиться под нож» не хотят.
В действительности операция эта в высшей степени безопасна, так как проводится под местной анестезией, без остановки кровообращения и общего наркоза. Лично мне не приходилось видеть ни одного случая тяжёлых осложнений или неблагополучных исходов при выполнении этой операции. Польза же от неё огромна – она позволяет продлить жизнь на долгие годы. Качество жизни увеличивается настолько, что жизнь до операции пациенты стараются забыть, как страшный сон.
Меня нередко спрашивают - чем можно ускорить пульс.
Начнём с того, что при физиологической причине брадикардии - например, у спортсменов или просто хорошо тренированных людей, такая необходимость отсутствует. Обычно брадикардия в таких случаях просто случайная находка, не требующая лечения.
Медикаментозная брадикардия требует более внимательного подхода к приёму препаратов. Коррекция дозы позволяет привести пульс в норму, и такая брадикардия специального лечения тоже не требует, кроме чрезвычайно редких случаев, о которых сейчас говорить не имеет смысла.
Ну, а если брадикардия вызвана заболеванием сердца - ИБС или поражением проводящей системы другим заболеванием, то медикаментозных методов лечения просто не существует. Единственный способ помочь пациенту - срочная госпитализация и установка кардиостимулятора. Попытки лечения в данной ситуации контрпродуктивны - они приводят к потере драгоценного времени, и заведомо обречены на неудачу. Любые сомнения в случае выявления брадикардии требуют экстренного вызова врача и регистрации ЭКГ. Тем более, если брадикардия сопровождается симптомами, описанными в этой статье.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста. Иллюстрации взяты из свободного доступа.
