Думаю, многим читателям ставили такой диагноз - блокада ножки пучка Гиса. Такое заключение обычно оставляет ощущение небольшого беспокойства – вроде бы, ничего страшного, но непорядок. Давайте разберёмся, что такое пучок Гиса, и чем опасна блокада одной из его ножек.
Начнём с того, что проводящая система сердца была открыта в 1893 году Вильгельмом Гисом младшим – известным немецким кардиологом, потомственным врачом. Это он впервые выяснил, что электрическое возбуждение по сердечной мышце распространяется не по всей толще миокарда, а по волокнам, обладающим высокой электропроводимостью. Именно они обеспечивают синхронное сокращение предсердий, а затем желудочков.
Правая ножка пучка Гиса проводит электрическое возбуждение по правому желудочку, а левая, состоящая из передневерхнего и задненижнего разветвления, по левому.
Нарушение проводимости по пучку Гиса
- не является самостоятельным заболеванием. Это всегда следствие другого процесса, обратимого или нет.
- не сопровождается специфической симптоматикой, кроме трёхпучковой блокады, когда регистрируется резкая брадикардия и как следствие обмороки, проявления сердечной недостаточности или изменение уровня артериального давления.
- не требует лечения само по себе, но состояние, вызвавшее эту блокаду, может требовать лечения
Каковы причины нарушения проводимости по ножкам пучка Гиса?
Начнём с того, что неполная блокада правой ножки пучка Гиса – доброкачественное состояние, и может быть вариантом нормы.
Остальные нарушения проводимости – следствия заболеваний острых или хронических:
- ИБС (атеросклероз коронарных сосудов) - последствия инфаркта или хронической ишемии сердечной мышцы.
- кардиомиопатия, миокардиодистрофия – заболевания, возникающие либо по неустановленным причинам, либо в результате нарушения гормонального фона и других причин (алкоголь, воздействие радиации и т.д.).
- пороки сердца – клапанные дефекты врождённые или приобретённые
- воспалительные заболевания – например, миокардит и его последствия
- травмы сердца. Распространённая причина ушиба сердца – удар грудной клеткой о руль автомобиля.
- кардиохирургические вмешательства, например, аортокоронарное шунтирование
- гипертоническая болезнь. Это заболевание часто сопровождается утолщением сердечной мышцы, что является фактором, способствующим нарушению проводимости.
- применение противоаритмических препаратов. Эта причина обычно обратимая
- заболевания, сопровождающиеся повышением давления в лёгочной артерии – бронхит, бронхиальная астма, тромбоэмболия лёгочной артерии
Как правило, заболевания, поражающие левый желудочек, например, инфаркт миокарда, приводят к блокадам левой ножки, а вызывающие перегрузку правого желудочка (ТЭЛА, бронхиальная астма, бронхит) вызывают блокаду правой ножки.
Врачебная тактика при выявлении блокад
Я уже упоминал, что блокады ножек пучка Гиса протекают бессимптомно. Следовательно, и лечения это состояние не требует. Тем не менее, состояние, вызвавшее блокаду, нередко требует вмешательства.
Блокада левой ножки пучка Гиса нередко осложняет острый инфаркт миокарда, поэтому если у пациента выявлена такая блокада в сочетании с типичным болевым синдромом, возникает подозрение на это заболевание. Таких пациентов экстренно госпитализируют, и нередко выполняют коронарографию.
Летом прошлого года в нашу кардиореанимацию была доставлена 73-летняя пациентка. Причиной госпитализации был приступ типичных для инфаркта миокарда болей – пациентка проснулась от ощущения нехватки воздуха, сопровождавшегося интенсивными болями сжимающего характера в центре грудной клетки. Нитроглицерин практически не улучшил самочувствие, но после введения сильнодействующих обезболивающих наступило небольшое улучшение. За три дня до приступа пациентка начала замечать подобные боли, возникающие при небольшой нагрузке, например, подъём на один пролёт лестницы (она жила на первом этаже).
На ЭКГ регистрировалась полная блокада левой ножки пучка Гиса – состояние, резко затрудняющее интерпретацию ЭКГ, но заставляющее заподозрить инфаркт. В связи с невозможностью проведения экстренной коронарографии (операционная была занята), пациентке был выполнен тромболизис – введён внутривенно препарат, растворяющий тромбы. Уже через полчаса после начала процедуры пациентка ощутила неритмичное сердцебиение, а на кардиомониторе зафиксирована частая желудочковая экстрасистолия, что расценено как признак улучшения кровотока - так называемый синдром реперфузии. Немедленно снята ЭКГ, на которой признаков блокады не обнаружено, но определялись несомненные признаки переднего инфаркта миокарда.
На выполненной коронарографии была выявлена 75% бляшка в передней межжелудочковой артерии, по поводу чего установлен стент.
Чем интересен приведённый случай?
Во-первых, инфаркт миокарда протекал классически:
- предшествующая нестабильная стенокардия
- интенсивный болевой приступ
- начало болевого приступа ночью в покое
- слабоположительная реакция на нитроглицерин
- недостаточное снижение боли при введении самых сильных препаратов
Этих признаков было вполне достаточно, чтобы относительно уверенно диагностировать инфаркт, и начать тромболизис. Растворение тромба позволило быстро восстановить кровоток по поражённой артерии.
Улучшение проводимости по левой ножки пучка Гиса явилось закономерным следствием восстановления кровотока по артерии, а появление ЭКГ-признаков инфаркта окончательно убедило нас в правильно поставленном диагнозе.
Блокада правой ножки пучка Гиса, как я уже упоминал – это признак острой или хронической перегрузки правого желудочка. При хронических заболеваниях лёгких, таких как бронхиальная астма, хронический бронхит, очень часто регистрируется полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Тромбоэмболия лёгочной артерии нередко тоже приводит к развитию блокады правой ножки пучка Гиса.
Несколько лет назад меня попросили проконсультировать на дому 92-летнюю пациентку. За 4 дня до моего визита она пожаловалась на внезапно возникшую одышку, а к моменту моего визита жаловалась на кашель с коричневой мокротой и повышение температуры до 38 градусов.
При осмотре и выслушивании лёгких я быстро диагностировал пневмонию. Но кардиограмма пациентки была довольно необычной – на ней зафиксирована полная блокада правой ножки пучка Гиса, что ранее никогда не регистрировалось.
Правая голень была немного отёчна, вены уплотнены, кожа над ними красноватая и горячая. Оказалось, около недели назад она перенесла ушиб голени, после чего нога немного отекла.
Все признаки указывали на тромбоэмболию лёгочной артерии, осложнённую инфаркт-пневмонией (воспаление той части лёгкого, куда попал «оторвавшийся» из голени тромб).
Пациентка категорически отказалась от госпитализации, но я и не настаивал – опыт показывает, что госпитализация резко ухудшает состояние пожилых пациентов.
На фоне приёма антикоагулянтов и антибиотиков состояние пациентки быстро улучшилось, а на ЭКГ, снятой через неделю, блокада правой ножки уже не регистрировалась.
Подводим итог.
- блокада проведения по ножкам пучка Гиса оценивается только в совокупностью с клинической картиной. Сама по себе блокада не опасна для здоровья, но состояние, вызвавшее эту блокаду, может требовать лечения.
- если блокада бессимптомна, и является случайной находкой, лечения она не требует.
- длительно существующие блокады ножек пучка гиса, не сопровождающиеся симптоматикой, имеют благоприятный прогноз.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.
Иллюстрации взяты из свободных источников.
