Особенности инсульта в детском возрасте

В структуре смертности от всех сосудистых катастроф ОНМК (инсульт) находится на втором месте после ИБС.

Во всем мире отмечается тенденция к "омоложению" инсульта, а данным диагнозом у человека в возрасте 20-30 лет уже особо никого не удивить. По клиническим рекомендациям МЗ РФ от 2024 г., за последние десятилетия заболеваемость ишемическим инсультом в молодом возрасте выросла на 40%.

Кроме того, в 2023 году глава ФМБА В. Скворцова сообщила, что до 8% всех случаев ОНМК в нашей стране выявлено у людей младше 45 лет, а риск его возникновения увеличивается втрое каждые последующие десять лет.

По данным международного исследования INTERSTROKE, проведенного в 22 странах, были выделены основные факторы риска, приводящие к инсульту. Довольно интересным выводом стало следующее: почти все из выделенных факторов риска являются модифицируемыми (т.е. управляемыми).

И если с "возрастными'' инсультами ситуация более-менее ясная и в плане механизма развития с основными клиническими симптомами, и в плане факторов риска (ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, употребление алкоголя, гиподинамия), то в детской практике ситуация совершенно иная.

Особенности инсульта в детском возрасте

Инсульт у детей и подростков значительно отличается от взрослого, что требует дальнейшего совершенствования и оптимизации подхода как к его диагностике, так и лечению на всех этапах оказания медицинской помощи.

Наибольшие трудности на догоспитальном этапе вызывает дифференциальная диагностика ОНМК, т.к. детский инсульт имеет множество "масок".

Структура заболеваемости детским инсультом

В некоторых странах (Канада, Швейцария) был создан Национальный регистр заболеваемости инсультом у детей. По данным этих регистров частота встречаемости ОНМК по ишемическому типу у детей в возрасте до 16 лет в период с 1990 до 2001 гг. составляла 1,72 и 2,1 на 100 тысяч в год соответственно.

В нашей стране до сих пор не существует подобного регистра, а потому данные о частоте и структуре детского инсульта сильно разнятся, что затрудняет объективную оценку ситуации в целом.

Я буду опираться на представленные данные Центра по лечению цереброваскулярной патологии у детей, созданного на базе Морозовской ДГКБ ДЗМ г. Москвы.

В период с 2015 по 2019 гг. частота встречаемости цереброваскулярной патологии среди детей выросла с 6,59 до 6,61 на 100 тысяч в год, а в 2020 г. и вовсе составила 10,95 случаев на 100 тысяч.

Однако, несмотря на данные показатели, важно отметить, что смертность от инсульта среди детей все же снижается, что, вероятно, связано с внедрением более современных методов его лечения по типу системной тромболитической терапии и тромбоэкстракции.

Диаграмму по структуре ЦВЗ у детей можно представить следующим образом:

Транзиторная ишемическая атака стоит на первом месте. Напомню, что главным отличием ТИА от ишемического инсульта является преходящее нарушение кровообращения при первом состоянии (ТИА является обратимой)

Основные причины ТИА/ИИ в педиатрической практике:

• врождённые пороки сердца, осложненные церебральной тромбоэмболией (эмболический инсульт) - наиболее часто;
• нарушения свёртываемости крови;
• инфекции ЦНС;
• болезнь Мойя-Мойя;
• ряд наследственных заболеваний и генетических состояний (нейрофиброматоз, туберозный склероз, синдром Марфана);
• серповидно-клеточная анемия;
• артериопатии (диссекция артерий, церебральный ангиит);
• травмы ГМ;
• злокачественные новообразования;
• острая гипоксия в родах, преэклампсия и эклампсия у беременной женщины.

Интересный факт

В группе детей с ОНМК в три раза больше детей, перенесших в анамнезе (как вы думаете, какую инфекцию?)...

ветряную оспу в течение года до манифеста инсульта.

Окончательный механизм до конца не выяснен, однако предполагают непосредственное влияние вируса на артериальную стенку, а также нарушения в свёртывающей системе крови, сопровождаемые повышенным тромбообразованием.

Основные причины ГИ у детей:

• артериовенозные мальформации;
• аневризмы церебральных артерий;
• нарушения свёртываемости крови, сопровождаемые повышенной кровоточивостью (гемофилия, например);
• ДВС-синдром;
• системные поражения соединительной ткани (васкулиты, болезнь Кавасаки, синдром Такаясу).

Так на МСКТ-ангиографии (МIP-реконструкция) выглядит артериовенозная мальформация (АVM) теменной области слева (указано стрелками) в виде клубка сосудов, интенсивно накапливающего контрастное вещество (кровоснабжение из конечных ветвей СМА)

Что такое АVM?

Это врождённое нарушение строения сосудистой системы, когда имеется аномальный шунт ("прямое соединение") между артерией и веной в обход капиллярного русла. Это ведёт к тому, что артериальная кровь достаточно под высоким давлением поступает в венозное русло (которое не адаптировано для такой нагрузки) с высоким риском развития геморрагического инсульта.

Пример AVM правой височной области с признаками периферического обызвествления (отложения солей кальция) на МСКТ головного мозга без контраста

Наиболее частые причины синус-тромбоза у детей:

• перинатальные осложнения (в том числе механическое воздействие на головку ребенка в родах);
• ЛОР-инфекции, а также различные гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области;
• инфекционный эндокардит;
• прием некоторых лекарственных препаратов (ниже представлен случай, как раз связанный с употреблением таковых).

Пациентка 16 лет, употребляет КОК. Жалобы на головную боль в течение нескольких дней. На аксиальных срезах КТ ГМ отмечается гиперденсность в проекции прямого и левого поперечного венозного синусов (черные стрелки). Дополнительно направлена на МРТ с контрастом, где подтвержден тромбоз венозных синусов мозга (положительный симптом дельты в прямом синусе и выраженный дефект наполнения в левом поперечном за счёт тромботических масс).

Ещё один интересный пример (на мой взгляд) - мальформация вены Галена. Эта вена является одним из крупнейших основных венозных коллекторов в головном мозге. Он собирает кровь из глубоких отделов каждого полушария. При данной сосудистой аномалии вена может достигать огромных размеров, а потому риск ее разрыва с развитием геморрагического инсульта очень высок.

МСКГ ГМ (контраст+натив) демонстрирует огромную мальформацию вены Галена у ребенка с выраженным расширением желудочков мозга (окклюзионная внутренняя гидроцефалия)

Дифференцировка источников кровоснабжения мальформации зачастую бывает затруднена даже с использованием МР-ангиографии, а полное представление об отводящих и приводящих сосудах можно получить только с использованием селективной церебральной ангиографии.

Особенностью аномалии является то, что после рождения ребенка резко увеличивается кровоток через сосуды мозга с одновременным увеличением венозного возврата к сердцу.

За счёт этого развивается сердечная недостаточность и феномен "обкрадывания" системного кровотока. Если своевременно не провести оперативное вмешательство в ближайшее время (зависит от размеров мальформации, степени выраженности нарушения гемодинамики) после стабилизации состояния (в том числе, коррекции внутричерепной гипертензиии), то прогноз крайне неблагоприятный.

Заключение

Инсульт в детском возрасте имеет множество причин, а клиническая картина не всегда специфична, особенно у новорожденных и детей грудного возраста. Важным остается вопрос именно догоспитальной диагностики ОНМК с последующей оптимальной маршрутизацией пациента и квалифицированным оказанием медицинской помощи на всех ее этапах.

*Статья написана благодаря коллеге по Дзену, ведущей свой собственный канал "МЕДИЦИНА. Доступно всем".