Часть 8
📌 Эта статья — часть моей работы над переводом и адаптацией книги о мотивационном интервьюировании для российских врачей. Мы продолжаем шаг за шагом разбирать ключевые главы и переводить их язык науки на язык повседневной клиники.
Когда таблетки встречаются с разговором
Современная медицина редко работает в одиночку. При острых состояниях — инфаркт, пневмония, судорожный приступ — решает быстрый диагноз и правильно назначенное лекарство. Но если речь идёт о хронических болезнях и зависимостях, то схема лечения никогда не ограничивается таблеткой или уколом. Здесь всё держится на изменении образа жизни, привычек, ценностей. И именно в этом месте медикаментозная терапия встречается с мотивационным интервьюированием (МИ).
Врач может расписать подробный протокол, но главный вопрос всегда остаётся прежним: будет ли пациент принимать лекарства завтра, через неделю, через месяц? Ответ на него зависит не только от фармакологии, но и от того, насколько пациент чувствует уважение, поддержку и смысл происходящего.
Первое условие — доверие
Любая фармакотерапия начинается не с рецепта, а с доверия. Если пациент верит врачу — он гораздо чаще следует назначениям, дольше остаётся в терапии, более открыто рассказывает о трудностях. Если же доверия нет, даже лучшие препараты теряют силу.
Исследования показывают: пациенты оценивают визит не по количеству минут, а по тому, услышали ли их. Иногда даже короткая встреча становится переломной, если в ней есть уважение и признание позиции пациента.
Ловушка эксперта
Мы, врачи, привыкли исправлять. Видим проблему — и сразу даём готовое решение: «Вам нужен налтрексон. Начнём завтра». Это и есть «рефлекс исправления». Он превращает человека в пассивного исполнителя, а не в партнёра.
Философ Мартин Бубер когда-то писал: «Я не имею права менять другого, если сам не готов меняться с его стороны». В терапии это значит: эксперт по лекарствам — врач, но эксперт по своей жизни — всегда пациент.
Совместное принятие решений — не формальность, а главный инструмент, который делает лечение реальным.
Фокусировка: совпадают ли цели?
Очень часто цели врача и пациента расходятся. Врач думает о снижении тяги, профилактике рецидивов, нормализации сна. А пациент может в этот момент хотеть лишь вернуть доверие семьи или работу.
Если не сопоставить эти цели, лекарства будут восприниматься как чужое решение. Например, дисульфирам требует полного воздержания от алкоголя. Но если пациент пока говорит: «Я хочу сократить количество, но не отказываться полностью», назначение не сработает.
Фокусировка — это поиск той точки, где профессиональная логика врача встречается с жизненными приоритетами пациента.
Обмен информацией: не лекция, а диалог
Многие пациенты имеют искажённое представление о фармакотерапии: одни уверены, что «таблетки делают зависимым», другие боятся побочных эффектов.
Поэтому ключевой приём МИ — стратегия «выяснить — рассказать — выяснить».
- Сначала уточните, что человек уже знает: «Что вы слышали о таких лекарствах?»
- Потом дайте простую, честную информацию: «Есть препараты, которые снижают тягу, и они безопасны даже при длительном приёме».
- После спросите: «Как это звучит для вас? Какие вопросы появились?»
Вместо монолога получается диалог, где пациент чувствует себя полноправным участником процесса.
Амбивалентность: естественная двойственность
Большинство пациентов одновременно хотят изменений и боятся их.
«Я хочу попробовать бупренорфин… но вдруг сорвусь».
«Я знаю, что дисульфирам помогает… но впереди праздники».
Амбивалентность — это не «упрямство» и не «сопротивление». Это естественный этап. Врач, работающий в духе МИ, признаёт её и помогает пациенту самому искать баланс. Сомнения становятся материалом для разговора, а не поводом для осуждения.
Когда слова превращаются в шаги
Один мужчина сказал врачу: «Я хочу быть хорошим отцом». Это звучит как общая декларация. Но врач уточнил: «Что для вас значит хороший отец?» — и пациент ответил: «Это значит, чтобы сын видел меня трезвым».
Так ценность «отцовства» превратилась в мотивацию для лечения. В этот момент лекарства перестали быть «чужим инструментом врача», а стали способом реализовать личную цель.
Поддержка веры в себя
Альберт Бандура писал: «Вера в эффективность определяет, сколько усилий человек приложит». В реальности это значит: если пациент уверен, что справится, шансы на успех возрастают многократно.
Поэтому так важно напоминать ему о прошлых победах.
— «Вы уже смогли сократить количество сигарет — значит, у вас есть навык контроля».
— «Вы держались неделю без алкоголя — это опыт трезвости, на который можно опереться».
Эти слова превращают прошлые попытки в доказательства: «Да, я могу». Они становятся топливом для следующего шага.
Планирование: маршрут с запасными тропами
Когда пациент соглашается на лечение, это ещё не гарантия успеха. Нужно обсудить конкретный план:
- ежедневный приём таблеток;
- что делать при срывах;
- кто может поддержать;
- как справляться с барьерами.
Планирование — это как карта дороги: там должны быть отмечены не только цели, но и возможные препятствия, а также пути обхода.
Контроль и поддержка
Регулярные визиты — это не проверка и не «экзамен», а возможность обсудить: что помогало, что мешало, что изменилось.
Даже пропуск лекарств — это не провал, а материал для разговора. «Что произошло? Что мешало? Как мы можем облегчить процесс?» Такой стиль помогает сохранить партнёрство и избежать чувства вины у пациента.
Препараты: не вместо, а вместе
- Дисульфирам: создаёт физический барьер к алкоголю, но требует готовности к полному воздержанию.
- Налтрексон: снижает эйфорию и тягу, может использоваться регулярно или «по ситуации».
- Акампросат: уменьшает тревожность и нарушения сна, безопасен при болезнях печени, но требует трёхразового приёма.
При опиоидной зависимости стандарт — метадон и бупренорфин (*в РФ запрещен). Метадон требует ежедневных визитов в клинику, бупренорфин можно назначать амбулаторно. Если есть противопоказания или отказ, рассматривают пролонгированный налтрексон.
При табачной зависимости используются никотинзаместительная терапия, варениклин и бупропион.
Выбор препарата всегда должен быть совместным, а не навязанным.
Клинический пример
Пациент: «Я пробовал никотиновый пластырь. Курил меньше, но не бросил. Думаю, ничего не поможет».
Врач: «Важно, что вы уже сделали шаг. Можно я расскажу про комбинированные варианты?»
Пациент: «Правда, можно пластырь и жвачку вместе?»
Врач: «Да. Пластырь работает как основа, а жвачка помогает при внезапной тяге. Как вам идея попробовать такой подход?»
Пациент: «Это реально полезно. Я хочу попробовать».
Именно так простое напоминание о ценности прошлых шагов и совместный выбор делают терапию возможной.
Вместо заключения
Мотивационное интервьюирование не конкурирует с фармакотерапией и не заменяет её. Оно делает лекарства рабочими.
Фармакология поддерживает тело, МИ — помогает душе принять лечение как часть собственного выбора. И только в этой связке рождается настоящая приверженность.
Главный принцип прост: врач приносит знания, пациент приносит решение. Настоящее лечение происходит там, где они встречаются.
📌 Эта статья — часть цикла о мотивационном интервьюировании для клинической практики. Мы уже говорили об установлении контакта, мотивации, фокусировке и планировании. Сегодня добавили важный пазл — интеграцию фармакотерапии. Впереди ещё главы, где разговор врача и пациента будет обретать новые смыслы.
Серия статей: «Мотивационное интервьюирование для врачей»
По мотивам книги: Петрос Левунис, Бачаар Арнаут, Карла Мариенфельд «Мотивационное собеседование для клинической практики» 2017 года
Часть 1 — Как мы разговариваем с пациентами — и почему это имеет значение
https://dzen.ru/a/aIkqayN60zqL5ehb
Часть 2 — Когда разговор становится лечением: как работает мотивационное интервью
https://dzen.ru/a/aImlMx2Pvl5LIFAo
Часть 3 — Установление контакта: искусство слышать человека
https://dzen.ru/a/aKI6woi_8i6OoVM-
Часть 4 — Фокусировка: как врач и пациент выбирают одну дорогу
https://dzen.ru/a/aKQjgOIoH32bpK4U
Часть 5 — Когда пациент начинает говорить сам: выявление мотивации
https://dzen.ru/a/aKXfI2_atSPyrcws
Часть 6 — Планирование: когда разговор превращается в действие
https://dzen.ru/a/aKbRe95D1CXv6Liv
Часть 7 — Интеграция МИ с другими видами психотерапии
https://dzen.ru/a/aKf683c5aDYGOqna?share_to=link
Часть 8 📌