Для пациентов с метастатическим раком желудка стандартным лечением является паллиативная химиотерапия, но прогноз остается неблагоприятным. Медиана общей выживаемости пациентов с раком желудка IV стадии по-прежнему составляет всего около 13–16 месяцев. 5-летний рубеж переживает всего от 6% до 14,9% пациентов. Столь неудовлетворительные результаты лечения связаны с постепенным развитием резистентности опухоли к химиотерапии или накоплением побочных эффектов, что в конечном итоге делает продолжение химиотерапии невозможным.
Хирургическое вмешательство для пациентов с метастатическим раком желудка до сих пор ограничивалось паллиативной операцией при кровотечении, либо наложением обходных анастомозов или эндоскопическим стентированием при возникновении кишечной непроходимости.
Тем не менее, в последнее десятилетие публикуется всё больше исследований, демонстрирующих улучшение прогноза у пациентов с изначально неоперабельным метастатическим раком желудка, если их удается условно радикально прооперировать после хорошего ответа на несколько индукционных (предоперационных) циклов химиотерапии.
Такой подход к лечению называется конверсионной хирургией. То есть на первом этапе пациентам назначается системное противоопухолевое лечение с последующей конверсионной операцией в том случае, если химиотерапия оказалась эффективной. Данная стратегия нацелена на неоперабельные или погранично резектабельные метастатические поражения и направлена на преобразование неизлечимых случаев в потенциально излечимые. Международное исследование 2021г (CONVO-GC-1) сообщило об удовлетворительной медиане общей выживаемости 36,7 месяцев у пациентов с конверсионной хирургией.
Крайне оптимистично выглядят результаты Китайского исследования (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31762807/), опубликованного в 2019г с участием 122 пациентов, у которых был диагностирован изначально неоперабельный рак желудка и которым была проведена конверсионная операция после химиотерапии. Для всех 122 пациентов 3- и 5-летние показатели общей выживаемости с даты начала лечения составили 61,0% и 52,0% соответственно. В ходе последующего наблюдения рецидив возник у 49 (40,1%) пациентов, которым была проведена конверсионная операция. Назначение послеоперационной химиотерапии было связано с улучшением общей выживаемости (HR 0,40; P = 0,017). Главный вывод исследования - конверсионная хирургия дает шанс на долгосрочное выживание для пациентов с изначально неоперабельным раком желудка.
Существуют данные (2020г) о улучшении выживаемости пациентов при назначении более 6 циклов индукционной химиотерапии перед операцией в сравнении с пациентами, получившими меньшее количество циклов химиотерапии (медиана общей выживаемости 55 месяцев в сравнении с 21 месяцами соответственно). Частота послеоперационных осложнений и послеоперационной смертности составляет 10,5% и 1,1% соответственно. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32506192/
В достаточно крупном международном исследовании 2021г с участием 1206 пациентов сообщается о безопасности и оправданности применения конверсионной хирургии, особенно в том случае, если во время операции удалось убрать все проявления болезни. Медиана общей выживаемости всех пациентов с операцией составила 36,7 мес, а для резекции R0 (когда были удалены все проявления болезни), — 56,6 месяцев. Если же во время операции всю опухоль удалить не получалось, то медиана общей выживаемости снижалась до 22-25 месяцев. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35261948/
В японском исследовании 2018г с участием 259 пациентов с метастатическим раком желудка медиана общей выживаемости всех пациентов составила 15,1 месяц. Среднее время выживаемости пациентов, перенесших конверсионную операцию, составило 30,5 месяца, в отличие от тех, кто получил только химиотерапию - 11,3 месяца. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28616743/
Таким образом, конверсионную хирургию можно определить как хирургическое лечение, направленное на резекцию R0 для изначально нерезектабельных или погранично резектабельных опухолей после хорошего ответа на химиотерапию.
Метастазами, удаленными в процессе конверсионной операции, могут быть очаги в печени, по брюшине, в отдаленных лимфатических узлах, легких, яичниках.
Средняя продолжительность конверсионной операции при метастатическом раке желудка составляет более 4 часов. Полностью удалить все проявления болезни удается примерно в половине случаев – именно эти пациенты являются основными кандидатами на значительное улучшение выживаемости.
Удаление желудка с опухолью может выполняться при условии исчезновения очагов карциноматоза с поверхности брюшины, что должно быть подтверждено данными компьютерной томографии или лапароскопии.
В заключение следует отметить, что конверсионный подход применим не ко всем пациентам с метастатическим раком желудка. Пациентов с диссеминированным заболеванием, - когда в печени, легких и других органах определяется множество мелких или крупных метастазов – не имеет смысл оперировать. Конверсионная хирургия применима только в тех случаях, когда существует высокая вероятность удаления всех проявлений заболевания. Конверсионная хирургия может рассматриваться только для тех пациентов, которые отреагировали на предоперационную химиотерапию.
Также Вам может быть интересно: