Записаться на занятия онлайн к логопеду:
Ирина: - В этой статье мы начнем серьёзный разговор на тему дифференциальной диагностики.
Мария: - Мы хотим провести сравнение сенсорной алалии с другими нарушениями, с которыми можно спутать сенсорную алалию.
Отличия от глухоты
Ирина: - Начнем с истории. Первое время сенсорную алалию путали с глухотой. Действительно, изначально ребенок с сенсорной алалией производит впечатление не слышащего то, что ему говорят. Вот те самые симптомы: не выполняет команды, не отзывается на имя, не показывает на предметы, на картинки. Как будто он не слышит, что ему говорят. Дифференцируется довольно просто. Ребёнок с сенсорной алалией не реагирует только на слова. А всевозможные звуки, даже самые тихие, он прекрасно выделяет. Как родители говорят, да мы знаем, что он прекрасно слышит, нам даже не нужно было ходить к лору, чтобы провериться, потому что малейший шорох возле входной двери, и он уже бежит проверить, не папа ли случайно пришел.
Мария: - Или где-то что-то упало в соседней комнате.
Ирина: - Конфетку разворачиваешь, а он уже прибежал за конфеткой. То есть на самом деле тональный или физический слух у детей с сенсорной алалией в полном порядке.
Мария: - Но здесь можно добавить, что если это какой-то звук, который не несёт смысла для ребёнка, то он может и не повернуться.
Ирина: - Давненько-давненько в учебнике прочитала, и там, по-моему, до сих пор есть, можно аппаратно доказать наличие сенсорной алалии именно в связи с ее дифференциацией от глухоты и тугоухости. Когда делают аудиографию, то есть проверяют слух на аппаратах, фиксируют это все, выставляют на графике точки, смотрят, какой график получается. У нормально слышащего человека всегда одинаковый график, с одной и той же частотой, на одной и той же громкости, все хорошо получается. У слабослышащих, у тугоухих, у глухих вообще ничего не будет, пустой график внизу в самом по громкости. А вот у сенсорных алаликов, у них может быть любой график, любая аудиограмма. Поэтому там предлагается несколько раз провести аудиологические исследования. Там пишется от 4 до 8 раз. Чтобы выставить эти точечки, и тогда будет понятно, что сегодня график такой, завтра другой, потом третий. Но на самом деле, за 27 лет моей работы еще никто этого не смог сделать, потому что и лоры отказываются это делать, и с неговорящими детьми довольно сложно договориться, чтобы провести это исследование. А проводить это аппаратно во время сна или под наркозом тоже нежелательно. Поэтому такая теория остается пока на уровне теории.
Мария: - На самом деле, сколько было исследований на эту тему ни было, сколько бы ни пытались как-то объяснить, что какие-то волны определённые ребёнок не слышит, всё это заканчивалось потерянным временем. И в итоге дети просто приходили на занятия. То есть как бы там ни пытались разобраться, есть эта волна или нет -не важно, разбираться нужно с сенсорная алалией.
Ирина: - Но никто не исключает наличие нервной тугоухости, которое по умному называется «Выпадение некоторых частот звуков из восприятия человека». Такая штука тоже бывает, но они не выглядят совершенно как сенсорики. Это обычные дети, которые слегка не различают некоторые звуки. И не только речевые звуки, но и все звуки данной частоты. Чаще всего это выглядит примерно так: человек путает П и Б, допустим, или не слышит П, не слышит С, потому что именно частота звука С у них не воспринимается, а во всем остальном их речь развивается совершенно как у обычных людей и ведут они себя как обычные дети. Так что с этим редко когда путают.
Мария: - Да, я давала рекомендации проверить слух детям в основном тогда, если в раннем детстве у детей были множественные атиты, другие серьезные проблемы с ушками, какие-то заболевания. И вот, когда есть какие-то сомнения по поводу того, насколько хорошо слышит ребенок, тогда перед началом занятия я рекомендовала родителям обратиться к доктору для того, чтобы он проверил слух ребенка.
Ирина: - В моей практике несколько раз бывали случаи, когда я предполагала сенсорную алалию. Лор-врач ребёнку говорит тубоотит. Это то, что после отитов возникает. Ребёнок как будто слышит звуки из-под воды, такое своеобразное восприятие звучного мира. И лор-врач говорит: «мы сейчас сделаем шунтирование барабанной перепонки, и все будет отлично». Нет, если сенсорная алалия есть, то она просто есть. И эти дети, которым сделали шунтирование я безумно благодарна им, потому что это позволило нам вести коррекционную работу. Потому что без этого шунтирования ребенок даже на простые звуки хуже реагировал. Я уж не говорю о том, чтобы пытаться понять человеческую речь. Поэтому сделали шунтирование, но сенсорная алалия от этого не проходит.
Мария: - То есть то, о чем мы говорили, что могут быть сопутствующие нарушения. Оно может у любого ребенка случиться, но это не значит, что от улучшения качества слуха пропадет сенсорная алалия. Они вообще находятся в разных отделах.
Мария: - Да. Поэтому внимательно отнеситесь к слуху своего ребенка. А мы продолжим дальше.
Отличия от умственной отсталости
Ирина: - Ну что, самое время продолжить дифференциальную диагностику сенсорной алалии. Предлагаю сравнить ее с умственной отсталостью. Или с интеллектуальной недостаточностью или с детьми с олигофренией?
Мария: - Да. Давайте уточним, что это разные вещи, но сенсорная алалия может трансформироваться и со временем дать умственную отсталость.
Ирина: - Я бы сказала, не только может, а без коррекционной работы в обязательном порядке будет умственная отсталость. Поэтому дифференциальную диагностику мы будем проводить, чтобы отличить одно от другого, до определенного возрастного периода. Скажем, до пяти лет мы еще можем судить, что здесь первопричина недостаток понимания, а здесь первопричина в органической умственной отсталости. Потому что, на самом деле маленький ребёнок с сенсорной алалией тоже производит впечатление, не понимающего ничего. И необходимо будет проводить обследование или же наблюдать за своим ребёнком, чтобы понять, ребёнок не понимает только слова, которыми мы даём ему инструкцию, или же он не понимает самой сути задания. Исходя из того, что сенсорный алалик не понимает слова, а умственно отсталый ребенок не понимает самого смысла ситуации, нужно таким образом и выстроить эксперимент. То есть попробуйте своему ребенку дать инструкцию выполнить что-нибудь без слов. Показав ему жестом, показав ему, как пирамидка собирается, но ничего не объясняя, просто замолчите и покажите. И если он будет вслед за вами что-то совершать, значит он понимает, что вы от него хотите, значит, он не умственно отсталый. А если же вы будете, сложа ручки на груди говорить: «Малыш, надень на пирамидку сначала большое кольцо. Большое, я сказала, большое. Нет, это не большое», а он со слезами на глазах пытается показать, какую из них надеть. Ну, возможно, он просто действительно не понимает то, что вы ему сказали.
Мария: - Да, у меня ни один раз были ситуации, когда приходят родители на консультацию, и первое, что они говорят: «у нас родился больной, умственносталый ребенок. Чему мы его только не учили, он ничего не понимает, не усваивает». И сокрушаются, что же с этим делать. Начинаем диагностику ребёнка, начинаем работать с ребёнком, я предлагаю ему сделать те же вещи, которые предлагали ему родители, но под другим углом, уже учитывая то, что я понимаю, что у ребёнка сенсорная алалия, и понимаю, как ему нужно дать ту или иную информацию. И ребёнок начинает что-то выполнять. Родителей всегда в таком шоке: «Как это происходит?», «Вы волшебница!», «Наш ребёнок стал умным». На самом деле ребенок с сенсорной алалией имеет сохранный интеллект изначально, а мы сейчас говорим о начальных этапах, потому что практически всегда у детей с сенсорной алалией вторичным нарушением, без должной коррекционной работы, конечно, идет умственная отсталость. Но изначально эти детки все понимают и могут выполнить.
Ирина: - Более того, дети с сенсорной алалией со временем, ближе к трём, начинают активно развивать логику, мышление, хитрости всяческие. И ничего не понимая и не говоря, они умудряются даже врать: «Это кто разбил чашку?» и ребёнок на кису показывает. Он не понял, что такое «разбил», что такое «чашку», он просто видит: мама возмущена, он видит разбитую чашку и на киску пальчиком показывает. И это тоже вполне реальная история. Да, они до определенного момента объективно умнее, чем их ровесники, которые не имеют таких жизненных трудностей, как сенсорики.
Мария: - Даже если специалист или родители сомневаются, что же все-таки это такое, в процессе динамического обследования, когда ты уже работаешь с ребенком, непосредственно видишь, как он усваивает информацию, вопросов не остается. Ты видишь, что ребенок с абсолютно сохранным интеллектом. Дети с умственной отсталостью, они как будто упираются в определенный потолок при получении тех или иных знаний, в зависимости от того, какой степени умственная отсталость у ребенка. Легкой степени, умеренной или тяжелой или глубокой. Глубокую степень умственной отсталости и даже тяжелую будет видно. Ее не будут сравнивать непосредственно с сенсорной алалией, но эти дети не способны научиться каким-то определенным вещам. У них можно сформировать какие-то базовые навыки, но есть все равно определенный потолок, в который они упираются. Здесь стоит отметить, что когда ко мне приходят дети с сенсорной алалией, но уже в более позднем возрасте, когда ты понимаешь, что там вторичным нарушением уже идет глубокая задержка развития, то из-за того, что здесь умственная отсталость уже идет вторичным нарушением, мы можем ребенка вытянуть из этого состояния. Это длительная работа, это скрупулезная работа, это нужен очень грамотный специалист и, безусловно, огромные усилия мамы. Но опять же, это возможно, потому что здесь интеллектуальная недостаточность идет уже вторичным нарушением. Если с этим ничего не сделать она может только усугубиться.
Ирина: - Да, вот это та самая разница. Если первичное нарушение – интеллектуальная недостаточность, то во взрослом возрасте ее исправить невозможно. Если же первопричина сенсорная алалия, а снижение интеллекта было вторичным, то мы беремся и подчас добиваемся неплохих результатов.
Мария: - Да, то есть здесь самое главное отличие в том, что дети с сенсорной алалией не выполняют какие-то задания по причине умственного недоразвития, или из-за неумения логически мыслить, а именно потому, что они просто не воспринимают саму инструкцию, не понимают обращенную речь.
Ирина: - Вербальную инструкцию.
Мария: - Но я бы сказала, что даже при невербальной инструкции часто этим детям предлагается несколько неправильная подача, и дети уже отказываются выполнять какие-то задания. Такое тоже бывает. И вот этот отказ детей тоже очень часто воспринимается как неспособность выполнить задание. Хотя на самом деле, если ребенка ведут на очередную диагностику, после кучи врачей, докторов, дефектологов и т. п., которые пытаются работать с нарушениями, когда ребёнок не говорит, то, безусловно, может проявиться такая ситуация, что ребёнок уже просто устал от всех, и он ничего не будет делать.
Ирина: - И это как раз показатель интеллекта. Потому что, если человек вообще ничего не понимает, ему безразлично. Первый специалист дает ему собирать пазлы в сто-пятисотый раз - ему все равно. А вот ребенок с охранным интеллектом скажет: «Так, это я уже делал, я больше этого делать не буду».
Мария: - Да, особенно если на диагностике предлагаются какие-то очень простые задания, которые для ребёнка очень знакомы. Дети с сенсорной алалией чаще всего отказываются их выполнять и просто не хотят это делать, именно потому что им дают что-то простое. А получается как? Ребёнка приводят к специалисту. Специалист видит, что ребёнок не говорит. Он не делает скидку, например, на возраст, на то, что ребенку уже 5 или 6 лет, и, в принципе, кое-что-то он уже понимает. Но специалист ведь ребенок не говорит, он не понимает и дает ему простую пирамидку. Ребенок на это смотрит и сидит, думает: «Зачем мне это делать?»
Ирина: - Смотрит на нас и смотрит на нас, на специалистов с высока типа, господи, эти тоже не умеют собирать пирамидки.
Кстати, существует определенное правило. Психологи, например, работают следующим образом. Ребенку дается тестовое задание из середины всей цепочки заданий и смотрит. Если ребенок не выполнил, они отступают на шаг ниже, еще ниже, то есть находят тот уровень, на котором ребенок может выполнить задание. Если ребёнок выполняет среднее, они ему усложняют. Приходит сенсорик, который это среднее задание дома делал уже тысячу раз. У всех диагностов делал 150 раз. И снова оно. Он его не делает, они ему упрощают ещё. Он такой: «Ещё проще? Я этого делать не буду. Я умнее, зачем вы мне дают задание?». И специалист начинает скатываться до неизвестно чего, а ребёнок уже просто сидит и смотрит. У него в глазах написано «Боже мой, какие глупые взрослые люди».
Усложните. Если у вас есть подозрение, что ваш ребенок имеет сенсорную алалию, и он не делает какое-то простое упражнение, усложните. И, может быть, он заинтересуется. Вот такую пирамидку я собирал, а вот эту пирамидку я еще не собирал. А давай-ка попробуем ее наоборот собрать. Это, собственно, и будет показателем того, что ребёнок интеллектуально сохранен.
Мария: - Да, ребёнок с сенсорной алалией, когда его научат каким-то вещам, каким-то играм, он всегда пытается эту игру трансформировать потом во что-то ещё, вот то, чего не будет делать ребёнок с интеллектуальной недостаточностью.
Отличие от моторной алалии
Ирина: - Что при сенсорной алалии, что при моторной алалии, одним из внешних симптомов является отсутствие речи (самостоятельного говорения у ребенка). Поэтому очень важно, что нарушения настолько разные (фактически противоположные речевые нарушения) что коррекционная работа строится по совершенно противоположным принципам. Поэтому очень важно отграничивать, различать между собой сенсорную алалию или моторную алалию.
Мария: - Более того можно навредить ребенку сенсорной алалию, если с ним начать заниматься как с ребенком с моторной алалией. То есть, ты ребенку не только не поможешь, ты ему еще и навредишь. Поэтому эта диагностика очень важна.
Ирина: - Начнем с того, что в случае сенсорной алалии у ребенка первично отсутствует понимание обращенной речи. То есть, ребёнок может говорить, но ничего не понимает. В случае моторной - всё наоборот. Ребёнок понимает абсолютно всё. Грубо говоря, с ребёнком с моторной алалией можно обсудить даже квантовую физику. Он тебе на пальцах и звукоподражаниями объяснит всё, что он думает по данному поводу. Да, он не может пользоваться словами, у него нет слов, но он понимает тебя абсолютно.
Я родителей обычно спрашиваю, какое из утверждений больше подходит к вашему ребёнку? Он как студент первокурсник все понимает, но ничего сказать не может или же он выполняет только бытовые команды? Понимает ли он вас? Если родители говорят: «Ну он выполняет…» Как только я слышу это сомнение в голосе, это означает, что родители на подсознательном уровне практически замечают, что ребёнок понимает далеко не всё, что ему говорят. Значит, скорее всего, это сенсорная алалия. А если же родители прям сразу, мгновенно реагируют: «Всё понимает, абсолютно всё, он такой умненький… но не говорит» - значит, вероятнее всего, моторная алалия.
Поэтому самый главный вопрос, на который нужно дать ответ, чтобы дифференцировать одно от другого, это объем понимания обращенной речи. Хотя, опять же, в зависимости от возраста. У ребенка в полтора года уже видно, что у него есть какие-то патологические нарушения речевого развития, что-то недостаточно, но довольно сложно понять, потому что в полтора годика даже моторный алалик может выполнять не все команды. В этом возрасте у них может быть неполное понимание того, что ему произносят, просто в силу возраста. С другой стороны, если ситуацию запустили до 5-6 лет, ничем не занимались, никак не развивались, сенсорный алалик уже будет иметь проблемы с экспрессивной речью. И в обратную сторону, ребенок, который изначально все понимал, но ничего не говорил, то бывший моторный алалик лет в 5-6 будет иметь ограниченное понимание того, что ему говорят. Именно поэтому есть такой спорный момент в логопедии. Существуют ли чистые формы сенсорной и моторной алалии, или они все по определению являются одной единой сенсомоторной формой, в которой просто превалирует какой-либо из компонентов понимания или говорения. Пока науке неизвестно.
Мария: - Я, наверное, ещё добавлю, что дети с моторной алалией более эмоциональны, чем дети с сенсорной алалией. То есть, они больше проявляют какие-то разные эмоции, много чего можно прочитать у них на лице.
Ирина: - Но более чувствителен к проявлению чужих эмоций всё-таки сенсорик. То есть, у них происходит обратная компенсация с пониманием и говорением.
Почему нельзя работать с сенсориками как с моториками? В последнее время наблюдаем одну и ту же картину. Приходят дети после того, как позанимался логопед. У ребенка явно сенсорная недостаточность. Он явно не понимает обращенную речь. Но они отзанимались логопедом неважно сколько. Два месяца, три месяца или же полтора-два года. Занимались по методике коррекции моторной алалии. Неважно даже по какой, да хоть по языковой концепции. На выходе мы получаем одну и ту же картину. Ребенок имеет активный словарный запас, ограниченный, но он что-то произносит. То есть ему сделали тот самый запуск речи, экспрессивной речи. Все понимают под запуском речи одно и то же, что ребенок будет говорить. Но проблема-то у него в понимании. В результате это выглядит следующим образом. Ребенок произносит что-то, ребенок озвучивает свои действия. ни с кем не контактируя. Ребенок не понимает, что ему говорят родители. Он по-прежнему ничего не выполняет. Он живет на своей волне. Он перемещается точно так же по квартире, ходит, ничем не занимается, кроме того, что перекладывает свои игрушки с места на место. Только теперь он их еще называет. Это все отличие. До этого он их молча перекладывал, теперь он их просто называет «лошадка», «коровка», «лошадка на коровке», «коровка на лошадке», «тяни лошадку, толкай коровку». Когда ты его спрашиваешь: «Ты хочешь кушать?» Не понимаю. Ты его спрашиваешь: «Пойдем гулять?» Не понимаю. Ты ему: «Вася, Вася?» Не понимаю. Фактически, логопед, работавший как будто это моторный алалик, запустивший речь, запустил патологический процесс. Понимания становится ещё меньше, потому что ребёнок теперь считает, что он более совершенный. «Я само совершенство, я же говорю, вы же хотели, чтобы я говорила, я говорю». И фактически вообще даже сознательно уже перестаёт общаться с родителями. Если до этого он зависел от мамы, чтобы она ему помогала в понимании окружающей реальности, то теперь он даже считает себя от нее независимым. Выглядит как шизофрения.
Мария: - Да, то, о чём я и говорила, что если с ребёнком с сенсорной алалией работать как с моторной алалией, то ты не только ему не поможешь, а ещё и навредишь. Поэтому будьте очень внимательны.
Ирина: - Поэтому, родители, если вы предполагаете, что у вашего ребёнка, скорее всего, сенсорная алалия, и вы приходите к логопеду, а логопед начинает с ребёнком заниматься не «покажи, где лошадка», а «назови, кто это», имейте в виду, логопед с вашим ребёнком занимается коррекцией моторной стороны речи.
Мария: - Порой специалисты не думают о том, что они навредят ребёнку, они просто не знают о данном нарушении, или не могут поставить верный диагноз. Еще отличием моторной от сенсорной алалии будет то, что при моторной алалии никогда не бывает эхолалии. Ребенок не повторяет как магнитофончик то, что мы ему говорим. При сенсорной алалии это явление встречается достаточно часто.
Ирина: - Да, мне понравилось высказывание одного логопеда. Она сказала, дети с чистой сенсорной алалией, говорящие, они умеют говорить, они могут повторить то, что услышали, но они не могут ответить на вопрос. Поэтому развивать им говорение большого смысла нет. Он и так умеет говорить. Зачем?
Мария: - Еще то, что объединяет сенсорную и моторную алалию - патологическое развитие речи, это значит, что на каком этапе ты остановишь коррекционную работу, что с сенсорным алаликом, что с моторным алаликом, на том моменте оно все и останется.
Ирина: - И еще их объединяет то, что их можно исправить. Мне очень нравится все-таки немного позитива добавлять.
Отличия от сенсомоторной алалии
Ирина: - О грустном. Сенсомоторная алалия.
Мария: - Давайте разберем этот момент.
Ирина: - Это самый тяжелый вариант отсутствия речи у ребенка, обусловленный нарушением функционирования в коре мозга. Есть более сложные случаи, но они на других местах базируются. При сенсомоторной алалии у ребенка страдает как понимание обращенной речи, так и самостоятельное говорение. Проявляется в том, что дети с сенсомоторной алалией фактически до очень позднего возраста и не понимают, и не говорят. То есть, если приходит ребенок в 6 лет, не понимающий, не говорящий, значит изначально, скорее всего, он был сенсомоториком. Потому что в ином случае моторной алалии у него было бы понимание, он начал бы хотя бы звукоподражать: «Мяу-мяу», «ням-ням». В случае сенсорной алалии он бы понимал и эхолалил, он бы мог повторять то, что слышит. Если у ребенка в позднем дошкольном возрасте нет речи, скорее всего, это сенсомоторная алалия. Работать довольно сложно, приходится работать параллельно над двумя компонентами.
Мария: - Да, но когда приходят к нам детки более младшего возраста, не всегда на консультации можно сразу сказать, это сенсорная алалия или сенсомоторная алалия. Обычно мы это определяем в процессе динамического обследования, то есть мы видим сенсорную алалию, мы об этом сообщаем родителям, а уже далее, в процессе коррекционной работы становится ясно, что у ребенка нарушено ещё и говорение, расстройство экспрессивной речи.
Ирина: - Именно так. Несмотря на то, что это сенсомоторное двойное нарушение, работать начинать все равно нужно сначала над пониманием. Дело в том, что это два противоположных процесса: импрессивная и экспрессивная речь. Да, они взаимообуславливают друг друга, но первично все-таки понимание. Без понимания говорить невозможно. Только после этого появляется самостоятельное говорение. И чем лучше ребёнок говорит, тем лучше у него появляется понимание. Да, они как уроборос (змея, кусающая себя за хвост). Но начинать нужно с головы, с развития понимания.
Мария: - На самом деле, когда ты начинаешь работать с пониманием, если нет моторного компонента и это просто сенсорная алалия, то слова у ребёнка начинают сами появляться, тебе не нужно для этого ничего делать. Этот эффект «вау», когда вы приводите ребенка к неэффективному специалисту запустить речь ничего не стоит, потому что самое простое, что можно сделать, это запустить речь ребенку.
Ирина: - Он бы и сам заговорил. Только ничего не понимая.
Мария: - Я всегда люблю говорить родителям, которые приводят ребенка в младшем возрасте, которые еще не прошли круги логопедического ада, что ребенок пришел к тебе с чистого листа и ты начинаешь правильную коррекционную работу, и тогда все идет так, как оно должно идти. А когда что-то где-то было сформировано не так, то приходится сначала разобрать то, что уже неправильно наделали.
Ирина: - То, что натворили кривыми ручками.
Мария: - Согласитесь, даже когда вы помогаете ребенку собрать, например, лего, то гораздо проще начинать с нуля, по инструкции делать, чем когда уже что-то объемное сделано и ты пытаешься найти и исправить ошибку. И исправить так, чтобы не сломать все остальное.
Ирина: - Если вы пересолили суп, то отсолить его обратно не получается.
Мария: - Да, в случае с человеком такая же ситуация.
Ирина: - Хорошо. Значит, сенсомоторная – это двойное нарушение, и вход и выход не работает.
Мария: - Но с этим можно справиться.
Отличия от расстройства аутистического спектра
Ирина: - Самая сложная дифференциация не в плане того, чтобы нам было тяжело понять, что это такое, а в плане убедить родителей, что это не то, что они думают. Это дифференциация сенсорной алалии и расстройств аутистического спектра.
Мария: - Это моя, наверное, любимая тема. Из всех тем, которыми я занимаюсь в научной деятельности, это самая сложная, самая скандальная тема. На многих научных конференциях до сих пор ведутся войны, по-другому не скажешь, на эту тему. И это достаточно сложная и обширная тема. И я думаю, Ирина, есть смысл вначале рассказать, возможно, в следующей лекции о том, что такое аутизм, а уже потом рассказать о дифференциальной диагностике этих двух нарушений. Тогда родителям будет более понятно, о чем мы сейчас и о чём мы будем говорить в этой дифференциальной диагностике.
Ирина: - Совершенно согласна, тема глобальная. Предлагаю обсудить это в отдельной статье.