Что такое сенсорная алалия
Ирина:- Сегодня рассказываем о сенсорной алалии.
Мария:- Сенсорная алалия — это отсутствие понимания речи. Ребёнок не понимает то, что ему говорят. По-другому это расстройство называют расстройством импрессивной речи. В международной классификации болезней (МКБ-10) оно обозначается как F80.2 — расстройство импрессивной речи.
Ирина:- Сенсорная алалия известна с конца XIX века — примерно в то же время, когда начали активно интересоваться, почему некоторые люди не говорят, хотя в остальном они совершенно обычные, нормальные. Долгое время считалось, что сенсорная алалия — это нарушение понимания речи и отсутствие речи из-за неправильной работы, то есть локального поражения, центра Вернике. Тем не менее, сегодня достоверно известно: во-первых, никаких органических повреждений коры мозга у таких детей нет; во-вторых, дети с сенсорной алалией способны эхолалить — то есть повторять дословно то, что слышат. А значит, центр Вернике у них функционирует нормально. Проблема в другом — в связях между центром Вернике и другими участками мозга. Пока наука не имеет точных данных, но предполагается, что эти нейронные связи есть, просто они очень слабые и плохо удерживаются. Поэтому, чтобы исправить сенсорную алалию, необходимы регулярные вербальные тренировки. Ещё раз уточним: это не органическое, а функциональное нарушение. Механизм его таков: у ребёнка нет прочной связи между звуковой оболочкой слова (звуковым кодом) и понятием, которое это слово обозначает. Например, ребёнок прекрасно знает, что такое яблоко: что его едят, что оно растёт на дереве, что бывает красным, жёлтым или зелёным, что оно сладкое и хрустит — хрум-хрум-хрум. Если вы дадите ребёнку яблоко, он не станет его пинать или катать как машинку — он будет его есть, потому что понимает сам предмет. Но если вы скажете: «Возьми яблоко» — из ряда других фруктов, — ребёнок не сможет выбрать яблоко по слову. Он может взять апельсин, потому что он яркий, или грушу — потому что любит её больше, или банан — потому что недавно кормил им обезьянку. То есть слово «яблоко» не вызывает в его голове образ самого яблока — того самого «хрум-хрум-хрум, сладкое яблочко». Вот это, по сути, и есть причина, почему ребёнок с сенсорной алалией не понимает обращённую речь. Непонимание речи — это внешнее проявление того, что происходит у него в голове.
Статистика по сенсорной алалии в мире
Ирина:- С сенсорной алалией существует серьёзная проблема.
Проблема в том, что сенсорная алалия до сих пор по-человечески, нормально, не изучена. Дело в том, что это речевое нарушение раньше встречалось очень и очень редко. Статистически есть такие данные: моторная алалия до начала 2000-х годов встречалась примерно у 1,5–2% людей на планете, при этом сенсорная алалия — в восемь раз реже. То есть это исчезающе малый процент — меньше 0,1%. Кто умеет считать — посчитайте, я с математикой не дружу. Но начиная с 2000-х годов, резко выросло количество детей с тяжёлыми нарушениями речи алалического типа.
Страны, которые ведут честную статистику, отмечают, что моторная алалия сейчас встречается у 8–10% детей. Если соотношение сохраняется (а сенсорных случаев по-прежнему примерно в восемь раз меньше, чем моторных), то выходит, что сенсорная алалия сегодня составляет около 2%. Хотя, по моим ощущениям… Да, я понимаю, это ошибка выжившего, но всё же сенсорных алаликов, на мой взгляд, значительно больше, чем даже эти 2%. К чему я всё это веду? К тому, что пока существовала серьёзная наука, пока были возможности изучать речевые нарушения, пока этим занимались профессионалы и государство могло финансировать исследования — сенсорную алалию просто не успели изучить, потому что детей с таким диагнозом почти не было. В то время 90% логопедов никогда в жизни не встречали сенсорного алалика. Скажем так: я сама за 9 лет работы районным логопедом — а через мой кабинет проходили все дети района, начиная с детского сада и школы, и даже взрослые, которых направляли на осмотр, — не видела ни одного сенсорика. Поэтому в учебниках по сенсорной алалии до сих пор написано, что методики нет, теоретического обоснования нет, а дальше идёт просто описание внешней симптоматики. Как сказала одна моя знакомая, параграф по сенсорной алалии выглядит примерно так: «Ух ты, я сегодня видела сенсорика». Вот примерно так оно и есть: просто перечисление симптомов — у одного такие, у другого другие. А почему и с чем это связано, тогда никто даже не предполагал.
Проблемы с диагностикой
Мария:- На самом деле я с вами согласна. За последние десять лет я видела очень много сенсорных алаликов. Хотя, когда училась в университете, преподаватели говорили, что их почти нет. Начав карьеру в системе здравоохранения, я была поражена их количеством — видела их постоянно. Для меня было странно: все утверждали, что сенсорных детей немного, а на практике они начали приходить один за другим. Когда я проходила курсы повышения квалификации, туда пришли логопеды из разных учреждений — и многие говорили: «У меня было два сенсорика в этом году», «А я видела одного». Во многих учреждениях их просто не замечают — или, скорее, не знают, как выглядит ребёнок с сенсорной алалией. Поэтому статистика и остаётся недостоверной.
Ирина:- Скажем так: к сожалению, этих детей до сих пор очень плохо диагностируют. И нередко их относят либо к умственной отсталости, либо к аутизму. Иногда в одной справке можно увидеть потрясающий набор: алалия, РАС, СДВГ — три разных диагноза одновременно. Как у них там всё устроено, я уже рассказывала: где причина, в чём суть. Мария Владимировна напомнила, что по МКБ-10 сенсорная алалия имеет шифр F80.2 — расстройство импрессивной речи. Этот классификатор пришёл к нам от Всемирной организации здравоохранения. И теперь получилось так, что дети с этим диагнозом попадают к неврологам, потому что они работают с такими шифрами. Но проблема в том, что неврологи ими не занимаются — они просто фиксируют диагноз как данность и часто ошибаются, ставя РАС.
Мария:- Я бы даже сказала, что психиатры чаще правильно ставят диагноз «сенсорная алалия», чем неврологи.
Ирина:- Да, и нужно подчеркнуть: диагноз РАС должен ставить психиатр, а не невролог.
Мария:- Совершенно, верно.
Ирина:- Тем не менее, есть ещё один парадокс сенсорной алалии.
Несмотря на то, что впервые её описали, как обычно, немцы и французы, в западных странах про неё почти никто не знает. Почему я заговорила про ВОЗовскую классификацию? Потому что именно оттуда пришла эта путаница — детей с сенсорной алалией стали относить к расстройствам аутистического спектра. Дело в том, что в западной логопедии специалисты по речевым нарушениям (language therapists) не работают с алалией как с отдельным диагнозом. А вот в советской логопедии сенсорная алалия была выделена как самостоятельное речевое нарушение — её преподавали в институтах, о ней писали научные работы. В англоязычных странах — Великобритании, США, Канаде и Австралии — только в 2017 году прошёл крупный симпозиум, на котором логопеды (или, точнее, логопатологи) решили выделить алалии всех трёх типов в отдельную группу среди неговорящих детей. До этого всё сводилось к диагнозу SLI (specific language impairment) — специфическое языковое расстройство. Но туда включали абсолютно разных детей: с умственной отсталостью, с генетическими синдромами, с хромосомными аномалиями. И вот в 2017 году это наконец-то разделили и дали новое название — DLD (Developmental Language Disorder) — развивающееся языковое расстройство. Сейчас различают DLD expressive (экспрессивное) и DLD receptive (рецептивное, то есть сенсорное). Но, к сожалению, кроме нового названия ничего не изменилось: по-прежнему нет теории, нет методик, нет системной коррекционной работы. Поэтому, когда к нам приходят такие дети, родители, живущие за границей, часто спрашивают: «А на каком языке будем исправлять сенсорного алалика?» И, к сожалению, у нас нет, куда их направить — потому что с сенсорной алалией системно работают только на русском языке. В других странах ситуация ещё хуже. Например, во Франции кое-как знают моторную (экспрессивную) алалию — F80.1, — но о сенсорной просто не слышали. Там тоже чаще всего пишут «аутизм».
Мария:- Очень странно, правда? Вся эта ситуация, сложившаяся вокруг алалии. Она ведь есть, она прописана в классификаторах, это распространённое нарушение. Но стоит пообщаться с зарубежными специалистами — и они просто не знают о её существовании. Когда просишь их открыть собственный МКБ, они удивляются, что там это действительно указано, и признаются, что их этому не учили. Почему эти строки проходят мимо внимания специалистов — непонятно. Я бы сказала, что две главные проблемы сенсорной алалии — это диагностика и коррекция.
Ирина:- Ну да.
Мария:- Потому что если специалисты не умеют правильно диагностировать сенсорную алалию, то и лечить её не могут — просто потому, что не знают как.
Ситуация печальная. Поэтому, как бы она ни называлась — «расстройство импрессивной речи» или, как принято на постсоветском пространстве, «сенсорная алалия» — она есть. И таких детей действительно очень много.
Сенсорная алалия — это тяжелое нарушение речи
Ирина:- Что ещё стоит сказать о сенсорной алалии? Она официально относится к тяжёлым нарушениям речи. Причины её те же, что и при моторной алалии. Коррекционная работа требует длительного, системного процесса, а при бездействии это нередко приводит к инвалидизации ребёнка — чаще всего по ментальным причинам, из-за ошибочно поставленной умственной отсталости. Тем не менее, даже если удаётся найти детский сад для детей с тяжёлыми нарушениями речи, сенсорных алаликов туда обычно не берут — ни в сады, ни в санатории, ни в стационары. Дело в том, что в подобных учреждениях принимают детей, которые уже обладают навыками самообслуживания. А сенсорные алалики, из-за своих особенностей и, в частности, отсутствия понимания речи, нередко не умеют обслуживать себя самостоятельно. И именно по этой причине им официально отказывают в приёме.
Мария:- Часто у таких деток действительно сильно нарушено поведение — как вторичное нарушение, возникающее из-за того, что они просто не понимают обращённую к ним речь. Из-за этого им нередко даже официально добавляют в диагноз пункт «нарушение поведения». А это уже серьёзная отметка, которая может ставить под угрозу жизнь и безопасность самого ребёнка, а также окружающих его детей и взрослых.
Ирина:- По этой же причине таких детей часто не принимают и в обычные детские сады. В целом ситуация действительно серьёзная. Что ещё хотелось бы добавить?..
Патологическое развитие речи
Мария:- Сенсорная алалия — это патологическое развитие речи.
Ирина:- Не только речи. Это патологическое развитие личности.
Вот уж где действительно искажается всё настолько глубоко, что в перспективе (о прогнозах мы расскажем отдельно) — личность ребёнка меняется кардинально.
При нелечёной сенсорной алалии интеллект ребёнка падает сильнее, чем при любых других нарушениях. В классических монографиях — у Хватцева М. Е. и других наших уважаемых мастодонтов логопедии — даже упоминается слово «идиотия» в описании запущенных случаев.
Мария:- Да, ведь дети с сенсорной алалией изначально рождаются с сохранным интеллектом, но он у них начинает стремительно снижаться уже с начала школьного возраста. Сначала это выражается как сильная задержка развития, которая потом быстро усугубляется.
С чем путают сенсорную алалию
Ирина: - Скажем здесь еще одну вещь. Сенсорную алалию плохо диагностируют, плохо дифференцируют, часто путают. Путают с моторной алалией, путают с глухотой, с умственной отсталостью, с задержкой речевого развития, с аутизмом, с дизартрией, с ринолалией. Фактически с любым речевым и даже не очень речевым нарушением, при котором ребенок не разговаривает. Ребенок не может тебе ничего сказать, ребенок не понимает, что ты от него хочешь, диагностировать довольно сложно. Поэтому первая проблема, о которой Мария Владимировна сказала, это дифференциальная диагностика. Подробнее будем записывать полноценную беседу на этот счет, по каким критериям отличить одно от другого. Сейчас просто по краткой версии.
Мария: - Да, стараемся вам дать какое-то краткое представление, и далее уже будем подробно рассказывать обо всем.
Классификация сенсорной алалии
Мария: - Наверное, в нашей сегодняшней встрече остановимся еще на классификации сенсорной алалии. Да, она классифицируется по степеням тяжести. Существует четыре степени тяжести сенсорной алалии. Первый уровень – это полное отсутствие понимания речи, то есть ребенок понимает только жесты, он абсолютно не различает слова, которые говорят близкие ему люди, он очень часто не откликается на имя, он не может выполнять какие-то инструкции, просьбы без подкрепления жестами. Если мама, например, попросит что-то взять или что-то даст ребенку и при этом будет показывать, тогда ребенок еще может выполнить. Но без поддержки эмоциями, жестами, указанием на какой-то предмет или действие - ребенок не понимает ничего. У таких деток отмечается повышенная истощаемость внимания, артикуляция звуков очень напряженная. Детям очень сложно находиться в комнате или обществе, где говорят люди. Им очень тяжело, потому что они не понимают. И речь окружающих ребёнка никак не привлекает. То есть ему неприятно то, что он слышит много звуков и много слов, но не воспринимает речь. Он к ней просто привыкает, она у него звучит каким-то фоном. Иногда раздражающим, а иногда безразличным.
Второй уровень – это понимание только отдельных слов. То есть дети понимают слова, которые обозначают близких людей, например: «мама», «папа», свое имя, название некоторых предметов, любимых игрушек или какой-то любимой еды, то, с чем у ребенка связаны какие-то свои переживания и эмоции, то, что для ребенка важно. Но при попытке у таких деток сформировать понимание чего-то еще и закрепить ему эту нейронную связь между самим словом и предметом (действием), то возникают очень сильные трудности, и родители, как правило, не могут с этим справиться. То есть, даже если ребенок назвал какое-то слово, и даже запомнил - он очень быстро его может забыть и оно не останется в памяти.
Ирина: - То же самое, нужны многочисленные повторы и закрепления через эмоциональность, через предметность. Серьезная работа.
Мария: - Об этом мы еще расскажем. Третий уровень – это понимание коротких бытовых ситуативных фраз. Ребенок понимает вас на уровне дома, на уровне быта. Простые фразы: «Пойдем мыть руки», «Пойдем кушать», «Одевайся, пойдем на улицу». Элементарные инструкции, которые ребенок запомнил и на них реагирует.
Ирина: - Которые связаны с конкретной ситуацией и повторяются почти всегда в одинаковой форме. «Пойдем мыть ручки», «пойдем мыть ручки». Мы сами не замечаем, что мы в своей жизни пользуемся довольно однотипными словами и фразами, и ребенок их научается выхватывать из всего остального потока невнятной для него речи.
Мария: - Да, именно поэтому в быту оно и закрепляется, начинает пониматься, потому что все это ситуативные фразы. В принципе, когда ребенок приходит на обследование, то логопед, как правило, в диагностике так и пишет: "Понимание речи по ситуации, ситуативное понимание, обиходно-бытовой уровень понимания речи".
Ирина: - Как при этом говорят родители? Я спрашиваю их: «А ребёнок вас понимает?». И все родители хором говорят, что понимает. После этого я уточняю, что понятно, что он понимает жизнь: что, куда, к чему, как относится. Я уточняю, понимает ли он, что вы ему говорите, о чём вы его просите или командуете. И если родители говорят, ну, дома много понимает, на этом моменте все становится понятно, значит, это сенсорная алалия, потому что это то самое ситуативное понимание речи.
Мария: - Да, именно на третьем уровне самая большая опасность в дифференциальной диагностике, потому что, как правило, с такими детками почти не выходят за пределы дома из-за сопутствующего нарушения поведения, о чём мы говорили. И дома он, в принципе, уже понимает родителей. Но, тем не менее, ребёнок не поймёт, если мы ему скажем: «А помнишь, мы вчера ездили туда, а завтра мы поедем туда, и будет то-то, и то-то». То есть шире дома, шире обычных бытовых ситуативных фраз ребёнок не понимает. Такой вот третий уровень.
Четвёртый уровень - понимание развернутой речи, с частичным нарушением фонематического слуха. То есть здесь детки трудно различают предлоги, какие-то отдельные звуки. Дети понимают связную речь, понимают то что им говорят, но не совсем точно. Плохо различают грамматические формы слова, не понимают сложные предложения, предложения в которых есть какая-то причинно-следственная связь, временные предложения. Оптико-пространственные нарушения у таких деток тоже присутствуют. Здесь уже ребенок нас понимает не только ситуативно, как в третьем уровне. Мы можем выйти на улицу, и можем ему о чем-то рассказать, но он понимает это не совсем точно. То что происходит сейчас, ему будет более понятно. Но мы не можем такому ребёнку рассказать о том, что будет потом. Ну и, конечно, все эти грамматические изменения, например: «Это кошка или кошки», ребёнку уже будет сложно воспринимать в предложении. Кто на ком стоял, кто за кем шёл. Этого ребёнок тоже не поймет. Такой уровень нарушения ещё тяжелее диагностируется.
Ирина: - Да, иногда сидишь и смотришь. Моторик или сенсорик? Методы работы совершенно противоположные, и нужно решить достаточно точно и быстро, что же это такое.
Один из очень ярких симптомов этого уровня – ребёнок не задаёт вопросов. То есть он, в принципе, даже хорошо говорящий. Если не углубляться в тонкости падежных окончаний, сложных всевозможных предлогов, то, в принципе, можно даже и не заметить что ребёнок ничего не понимает из того, что ты ему начинаешь рассказывать. Он может прекрасно рисовать, лепить, предметный пассивный словарь хороший, он отвечает на твои вопросы: «что это, кто это, покажи кто делает, покажи что он делает». Замечательно всё. Но... Не задают вопросы. В 4-5-6 лет он сам не начинает диалог и не может рассказать то, что было. То есть категория времени также не освоена, как ориентация в пространстве.
Мария: - И мы сказали, что ребенок отвечает на вопросы, но ему тяжело это делать. Ему легче самому что-то рассказать, чем ответить на вопрос.
Ирина: - Да, он отвечает только на самые простые вопросы. Сам он расскажет то, что здесь у него сейчас. Именно этим они и занимаются. Они озвучивают. Я поставил чашку, я взял стакан. А ответить на вопрос "а что у тебя в стакане?" и сообразить, что это вода - он не может. Вот так довольно сложно ему понять, включиться в диалог. А свои действия озвучивают они шикарно.
Мария: - Да, о всех симптомах сенсорной алалии мы подробнее расскажем вам в других наших встречах. Сегодня мы хотели дать вам краткое представление.
Причины сенсорной алалии
Ирина: - Еще один момент в сенсорной алалии. Я уже упоминала о том, что это не органическое нарушение, а функциональное. Это означает, что все попытки найти на аппаратуре (на КТ, МРТ или ЭЭГ) подтверждение тому, что это сенсорная алалия - заканчивается ничем, потому что мы видим абсолютно красивые, здоровые, идеальные мозги. Функциональные нарушения аппаратура, к сожалению, не фиксирует на данный момент развития науки и техники. Отсюда возникает вопрос у родителей довольно часто. Так почему же это нас постигло? Так и неизвестно... Есть ли жизнь на Марсе? Так же как с алалией существует длинный-длинный перечень всевозможных причин и вредностей. Экзогенных факторов, повлиявших на развитие головного мозга ребенка во время беременности, во время родов или в ранний период развития ребеночка. Это точно так же может быть возраст родителей, это количество беременностей, это плохие роды: стремительные, затяжные, сухие, асфиксия в родах или гипоксия плода во время беременности, высокая температура. Там все в процентах расписано, можете посмотреть. Тот же самый список по моторной алалии есть в книге Ковшикова. Снова напоминаю, в раннем детстве высокая температура – нехорошая вещь. 38,5 и сразу сбиваем, чтобы потом не приходилось по два года работать с логопедом. На самом деле достоверно неизвестно, какой именно фактор влияет со стопроцентной вероятностью. То есть вот этого не делайте, и у вас будет все хорошо. Или если у вас это было, то у вашего ребенка будет алалия. До сих пор никто не знает. Сейчас ученые пытаются выяснять генетические причины отсутствия речи, точнее наличие тяжелых нарушений речи у детей. И если раньше я говорила, что генетика здесь ни при чем, два раза в одну воронку бомба не падает, если у вас есть в семье один ребенок с речевым нарушением, то у всех остальных все хорошо… То в последнее время довольно часто встречаются именно случаи семейных речевых нарушений. У одного сенсорная, у второго моторная, у обоих моторная, у третьего сенсорная, всякие разные. Сейчас американцы активно занимаются изучением генетического фактора, наследуемого фактора в возникновении экспрессивной и импрессивной алалии.
Мария: - Но на данный момент это крайне слабо изучено, поэтому не нужно сейчас бежать, сдавать анализы.
Ирина: - Опа-опа, уточним. Генетические нарушения, наследуемость, это совершенно не означает, что у этих детей есть нарушение гена или хромосом. Абсолютно нет. Вот это я могу утверждать со стопроцентной гарантией. Огромное количество моих клиентов делали генетический анализ. В разных местах, в разных странах, чего только не делали. У меня есть только два случая. У одного мальчика была моторная алалия и у него нашли какую-то поломочку какого-то генчика. И у девочки была сенсомоторная очень тяжелой степени - другая поломочка другого генчика. Дело в том, что за наличие или отсутствие речи, за развитие речи, отвечает не один какой-то ген, за это дело отвечает 24 тысячи генов. И у каждого человека есть поломанные гены, поверьте, у всех есть поломанные гены. Но сенсорная или моторная алалия дает какие-то сочетания неизвестно чего. Это все-таки не на генетическом уровне происходит. А вот наследуется оно или нет, передается оно по наследству будущим поколениям или нет - этот вопрос сейчас изучают генетики. Не упоминайте ген FoxP2. Давно доказано, что этот ген отвечает не за наличие речи, он отвечает, скорее всего, за коммуникабельность, потому что он есть даже у мышей. А мыши не разговаривают, но общаются. Так что FoxP2 не речевой ген. Это мы уже читали.
Мария: - Да, то есть сейчас не говорят о каком-то генетическом нарушении при сенсорной алалии. Но стали говорить в последнее время о семейной предрасположенности. Например, к слабости речевых функций.
Ирина: - Да. Периодически как раз именно об этом и говорят. А вот у нашего дедушки была дисграфия. А вот наш папа имел задержку речевого развития. А я тоже ходила к логопеду. Всевозможные вариации есть. Они тоже в списке Ковшкова упоминаются, что энное количество процентов имеют в восходящих поколениях какие-либо речевые нарушения. Не обязательно тяжелые, но тоже есть.
Мария: - Но не всегда так происходит. Есть ряд деток, которые были на обследованиях, которые занимаются у нас, у которых ничего нигде не было. Как мы только не искали. Родителям всегда интересно, а я всегда говорю, что нет никакого смысла определять. Откуда что пошло и кто виноват. Самое главное, что всегда хочу сказать родителям, вы в этом не виноваты, как правило. Поэтому не стоит копаться. Но всегда родителям интересно найти все-таки эту причину, и мы разбираем, как правило, каждый случай. И были детки, у которых мы ничего не нашли, ни у одного из родственников. Идеальная была беременность, идеальные были роды, нигде никаких проблем не возникало, ни температур в первый год жизни ребенка, но, тем не менее, ребенок столкнулся с таким нарушением. Поэтому не пытайтесь сейчас найти кто виноват, кто прав и откуда это пошло. Начните бороться в последствиями, начните заниматься с ребенком.
Что делать
Ирина: - Планируя будущего ребенка, просто ведите здоровый образ жизни. Это снижает вероятность любых нарушений, не только речевых.
Мария: - Что хочется еще сказать. Мы с сенсорной алалией работаем много лет. Видели много деток, научились справляться с сенсорной алалией, научились справляться за недолгий промежуток времени (относительно того, что пишут в учебниках). Поэтому хотим и дальше вам рассказать о том, как справиться с этим нарушением, что делать.
Ирина: - И к чему же мы приходим по результатам нашей коррекционной работы? Речевая норма, интеллектуальная норма, психологическая норма, изучение других языков и пятёрки в школе.