Что такое сенсорная алалия
Ирина: - Сегодня рассказываем о сенсорной алалии.
Мария: - Сенсорная алалия – это отсутствие понимания речи. Ребёнок не понимает то, что ему говорят. По-другому расстройство импрессивной речи. В МКБ-10 это классифицируется как расстройство импрессивной речи F80.2.
Ирина: - Сенсорная алалия известна с конца XIX века точно так же, как моторная алалия. Примерно в то же время, когда начали активно интересоваться что же за ситуации складываются у некоторых людей, которые почему-то не говорят, при этом они совершенно обычные, нормальные люди. Долгое время считалось, что сенсорная алалия это нарушение понимания речи и отсутствия речи из-за неправильной работы (локального поражения) центра Вернике. Тем не менее, вполне себе доказано, что, во-первых, никаких органических нарушений в коре мозга у таких детей нет. Во-вторых, дети с сенсорной алалией имеют возможность эхолалить, то есть повторять дословно то, что слышат, а значит и центр Вернике прекрасно работает. Проблема там в другом. Проблема в связях между центром Вернике и другими участками мозга. Утверждать пока нельзя. Пока в науке не хватает данных, но есть предположение, что связи нейронные есть, они могут складываться, но они очень слабенько держатся. Поэтому, чтобы исправить сенсорную алалию - необходимы вербальные тренировки. Еще раз уточним, нарушение неорганическое, нарушение функциональное. Механизм данного нарушения в том, что у человека нет связи между звуковой оболочкой слова (звуковой код ещё иногда называют) и понятием, которое этот звуковой код шифрует в себе. То есть ребёнок прекрасно знает, что такое яблоко. Что его нужно кушать, что оно растёт на дереве, что оно может быть красное, жёлтое, даже зелёное, и что оно сладкое. Хрум-хрум-хрум. И вы даёте своему ребёнку яблоко, он не будет его пинать или катать как машинку. Он его будет есть, потому что он знает, что это такое. Но когда ты ему произносишь слово «яблоко», «возьми яблоко» (на столе из ряда других фруктов), он не может выбрать яблоко именно из-за слова. Он может взять апельсинку, потому что она оранжевая, или грушу, потому что он ее больше любит, или банан, потому что недавно кормил обезьян. Слово «яблоко» не вызывает у него этот самый образ «хрум-хрум-хрум, сладкое яблочко». Вот это фактически единственная причина, почему ребенок не понимает обращенную речь. То есть непонимание обращенной речи – это внешнее проявление того, что происходит у него в голове.
Статистика по сенсорной алалии в мире
Ирина: - С сенсорной алалией существует серьезная проблема. Проблема в том, что сенсорная алалия до сих пор по-человечески нормально не изучена. Дело в том, что это речевое нарушение ранее встречалось очень и очень редко. Статистически есть такие данные, что моторная алалия до начала 2000-х годов встречалась в 1,5-2% случаев у всех людей на планете. При этом сенсорная алалия встречалась в 8 раз меньше, чем моторная. То есть это исчезающие малый процент, там меньше 0,1% получается. Кто умеет считать - посчитайте, я с математикой не дружу. Но, начиная с 2000-х годов резко выросло количество детей с тяжелыми нарушениями речи алалического типа. Те страны, которые ведут честную статистику, говорят о том, что моторных алаликов стало от 8 до 10%. Если подобное соотношение сохранилось (что в 8 раз сенсориков меньше, чем моториков), то получается, что сейчас их около 2%. Хотя, по моим ощущениям… Да, я понимаю, у меня ошибка выжившего, но по моим ощущениям сенсорных алаликов все-таки намного больше, чем даже 2%.
К чему это все было? Я к тому, что пока была наука и были возможности изучать речевые нарушения, пока серьезные люди занимались наукой, пока государство могло себе позволить это оплачивать, сенсорную алалию изучить было невозможно, поскольку детишек с этим нарушением практически не было. На то время 90% логопедов сенсорных алаликов даже не встречали за всю свою профессиональную карьеру. Скажем так, я за 9 лет работы районным логопедом (это когда весь район, все дети района проходили через мой кабинет, начиная с поступления в детский сад и школу до институтов и приема на работу. Даже взрослых приходилось осматривать). Я не видела ни одного сенсорика за 9 лет. Вот. Поэтому в учебниках по сенсорной алалии написано, что методики нет, нет теоретического обоснования, там идет просто внешнее описание симптоматики. Как одна моя знакомая сказала. Параграф по сенсорной алалии выглядит примерно так: «Ух ты, я сегодня видела сенсорика». Вот фактически так оно там и написано. То есть просто перечисление, какие симптомы у того, какие симптомы у другого. Почему и с чем это связано, никто даже не предполагал на тот момент.
Проблемы с диагностикой
Мария: - На самом деле я с вами согласна. За последние 10 лет сенсорных алаликов я видела очень много. Хотя учась в университете преподаватели говорили о том, что их не так много. Начав свою карьеру со здравоохранения, я была поражена их количеством, то есть прям постоянно их видела. Для меня было странно, что все говорили о том, что сенсориков немного, а, придя на работу они ко мне начали приходить один за одним. Когда я проходила курс повышения квалификации, и там пришли разные логопеды с разных учреждений - они тоже говорили: «У меня было два сенсорика в этом году», «А я видел одного». В большинстве учреждениях их просто не видят, или, скорее, не знают как выглядит такой ребенок. Поэтому эта статистика и недостоверна.
Ирина: - Скажем так. К сожалению, по-прежнему этих детей очень плохо диагностируют. И довольно часто их относят либо к умственной отсталости, либо к аутизму. А иногда так и пишут: Алалия, РАС, СДВГ. Самый большой парадокс, который можно увидеть в одной справке - эти три слова вместе.
Как у них там устроено, я рассказала. В чем там причина, рассказала. Мария Владимировна рассказала, что по МКБ-10 это шифр F80.2. Это международный классификатор болезни. Он к нам пришел от ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения). Поэтому наконец-то получил свой шифр именно в нозологических единицах. И теперь сложилась следующая, не очень хорошая ситуация. Такие дети попадают к неврологам, потому что именно они занимаются такими шифрами. Но они ими не занимаются, они просто фиксируют это как данность и часто ошибаются. Всё равно пишут РАС.
Мария: - Я бы сказала, что психиатры чаще верно писали диагноз «сенсорная алалия», чем неврологи.
Ирина: - Давай упомянем о том, что РАС тоже должен ставить психиатр, а не невролог.
Мария: - Да, невролог не может это поставить.
Ирина: - Тем не менее. Еще один парадокс сенсорной алалии в том, что несмотря на то, что открыли ее, как обычно, немцы-французы - в западных странах сенсорную алалию не знают практически нигде и никто. Я почему заговорила про ВОЗовскую методику? Потому что именно оттуда пришло к нам, что этих детей относят к расстройству аутистического спектра. Потому что с речевыми нарушениями, что логопеды, что лэнгвич-тераписты не работают. В старой, советской логопедии сенсорная алалия была выделена как самостоятельное речевое нарушение, и ее хотя бы преподавали в институте. Вот в англоязычной... То есть это была Англия, Америка, Канада и Австралия, только в 2017 году провели большой-большой симпозиум, где выделили алалии всех трех типов из общей группы всех неговорящих детей. Если до 2017 года писали "специфическое языковое расстройство" (SLI), и это было фактически как симптом, потому что туда входили и дети с умственной отсталостью, и с различными генетическими и хромосомными синдромами. В 2017 году наконец-то логопеды, а именно логопатологи, объединившись, посоветовавшись, решили, что это может существовать как отдельное, самостоятельное, независимое ЯЗЫКОВОЕ нарушение. И теперь оно в англоязычной логопедии называется DLD (развивающееся языковое нарушение). И именно рецептивная форма. Есть DLD expressive, есть DLD receptive. Тем не менее, дав название этим речевым нарушениям больше ничего не произошло. По-прежнему нет изучения, по-прежнему нет теории, по-прежнему нет методики. Поэтому, когда к нам приходят такие дети, их родители задают вопрос: «На каком языке будем исправлять сенсорного алалика?», если они проживают где-то за границами русскоязычных стран - у нас нет вариантов куда их отправлять. С сенсорной алалией работают только на русском языке, в других странах все еще хуже. Во Франции более-менее знают моторную (экспрессивную) алалию F80.1 и совершенно не знают, что существует еще сенсорная алалия. Там тоже пишут всем «аутизм». Вот так вот.
Мария: - Очень странно, да? Вся эта ситуация, сложившаяся вокруг алалии. Потому что она есть, она есть в шифрах, это распространённое нарушение. А когда общаешься с зарубежными специалистами - они просто не знают о её существовании. Хотя, когда просишь просишь их открыть их же МКБ - они удивляются, что там это есть, и начинают твердить, что их этому не учили. И почему эти строчки проходят мимо них, мне непонятно. Я бы сказала, что с сенсорной алилией две самые главные проблемы – это диагностика и коррекция.
Ирина: - Ну да.
Мария: - Потому что, если специалисты не умеют верно диагностировать сенсорную алалию, то и лечить её тоже не могут, потому что не знают как. Ситуация печальная. Поэтому, как бы она ни называлась, "расстройство импрессивной речи" или, как говорят на постсоветском пространстве, "сенсорная алалия" - в любом случае она есть и её очень много.
Сенсорная алалия — это тяжелое нарушение речи
Ирина: - Что еще стоит сказать о сенсорной алалии? Она официально относится к тяжелым нарушениям речи. Причины те же самые, что и при моторной. Длительный процесс коррекционной работы, при бездействии - инвалидизация ребенка по ментальным причинам, по умственной отсталости. Тем не менее, даже если найдется сад для детей с тяжелыми нарушениями речи, сенсорных алаликов не берут ни в сады, ни в санатории, ни в стационары, поскольку в подобных учреждениях могут приниматься дети, имеющие навыки самообслуживания. Сенсорные алалики, в силу своих особенностей, в частности отсутствия понимания, не умеют обслуживать себя самостоятельно, поэтому структуры официально им отказывают на этом основании.
Мария: - Часто у таких деток очень сильно нарушено поведение (как вторичное нарушение), тоже за счет того, что они не понимают обращенную речь. И очень часто им приписывают даже в диагнозе «нарушение поведения». Это серьезное нарушение, которое ставят под угрозу жизнь и здоровье самого ребенка и окружающих его детей и взрослых.
Ирина: - По той же причине в некоторых случаях их даже не берут в обычные сады. В общем, ситуация серьезная. Что еще хотелось бы сказать?
Патологическое развитие речи
Мария: - Что сенсорная алалия — это патологическое развитие речи.
Ирина: - Не только речи. Это патологическое развитие личности. Вот уж тут действительно личность искажается настолько сильно (в прогнозе потом подробно расскажем), что именно при нелеченой сенсорной алалии интеллект ребенка падает сильнее, чем у кого бы то ни было. Официально, в монографиях Хватцева и других наших уважаемых мастодонтов, логопедов, упоминается даже идиотия.
Мария: - Да, дети с сенсорной алалией рождаются с сохранным интеллектом, но он у них стремительно падает. С начальной школы, фактически. Вначале это очень сильная задержка развития, которая быстро усугубляется.
С чем путают сенсорную алалию
Ирина: - Скажем здесь еще одну вещь. Сенсорную алалию плохо диагностируют, плохо дифференцируют, часто путают. Путают с моторной алалией, путают с глухотой, с умственной отсталостью, с задержкой речевого развития, с аутизмом, с дизартрией, с ринолалией. Фактически с любым речевым и даже не очень речевым нарушением, при котором ребенок не разговаривает. Ребенок не может тебе ничего сказать, ребенок не понимает, что ты от него хочешь, диагностировать довольно сложно. Поэтому первая проблема, о которой Мария Владимировна сказала, это дифференциальная диагностика. Подробнее будем записывать полноценную беседу на этот счет, по каким критериям отличить одно от другого. Сейчас просто по краткой версии.
Мария: - Да, стараемся вам дать какое-то краткое представление, и далее уже будем подробно рассказывать обо всем.
Классификация сенсорной алалии
Мария: - Наверное, в нашей сегодняшней встрече остановимся еще на классификации сенсорной алалии. Да, она классифицируется по степеням тяжести. Существует четыре степени тяжести сенсорной алалии. Первый уровень – это полное отсутствие понимания речи, то есть ребенок понимает только жесты, он абсолютно не различает слова, которые говорят близкие ему люди, он очень часто не откликается на имя, он не может выполнять какие-то инструкции, просьбы без подкрепления жестами. Если мама, например, попросит что-то взять или что-то даст ребенку и при этом будет показывать, тогда ребенок еще может выполнить. Но без поддержки эмоциями, жестами, указанием на какой-то предмет или действие - ребенок не понимает ничего. У таких деток отмечается повышенная истощаемость внимания, артикуляция звуков очень напряженная. Детям очень сложно находиться в комнате или обществе, где говорят люди. Им очень тяжело, потому что они не понимают. И речь окружающих ребёнка никак не привлекает. То есть ему неприятно то, что он слышит много звуков и много слов, но не воспринимает речь. Он к ней просто привыкает, она у него звучит каким-то фоном. Иногда раздражающим, а иногда безразличным.
Второй уровень – это понимание только отдельных слов. То есть дети понимают слова, которые обозначают близких людей, например: «мама», «папа», свое имя, название некоторых предметов, любимых игрушек или какой-то любимой еды, то, с чем у ребенка связаны какие-то свои переживания и эмоции, то, что для ребенка важно. Но при попытке у таких деток сформировать понимание чего-то еще и закрепить ему эту нейронную связь между самим словом и предметом (действием), то возникают очень сильные трудности, и родители, как правило, не могут с этим справиться. То есть, даже если ребенок назвал какое-то слово, и даже запомнил - он очень быстро его может забыть и оно не останется в памяти.
Ирина: - То же самое, нужны многочисленные повторы и закрепления через эмоциональность, через предметность. Серьезная работа.
Мария: - Об этом мы еще расскажем. Третий уровень – это понимание коротких бытовых ситуативных фраз. Ребенок понимает вас на уровне дома, на уровне быта. Простые фразы: «Пойдем мыть руки», «Пойдем кушать», «Одевайся, пойдем на улицу». Элементарные инструкции, которые ребенок запомнил и на них реагирует.
Ирина: - Которые связаны с конкретной ситуацией и повторяются почти всегда в одинаковой форме. «Пойдем мыть ручки», «пойдем мыть ручки». Мы сами не замечаем, что мы в своей жизни пользуемся довольно однотипными словами и фразами, и ребенок их научается выхватывать из всего остального потока невнятной для него речи.
Мария: - Да, именно поэтому в быту оно и закрепляется, начинает пониматься, потому что все это ситуативные фразы. В принципе, когда ребенок приходит на обследование, то логопед, как правило, в диагностике так и пишет: "Понимание речи по ситуации, ситуативное понимание, обиходно-бытовой уровень понимания речи".
Ирина: - Как при этом говорят родители? Я спрашиваю их: «А ребёнок вас понимает?». И все родители хором говорят, что понимает. После этого я уточняю, что понятно, что он понимает жизнь: что, куда, к чему, как относится. Я уточняю, понимает ли он, что вы ему говорите, о чём вы его просите или командуете. И если родители говорят, ну, дома много понимает, на этом моменте все становится понятно, значит, это сенсорная алалия, потому что это то самое ситуативное понимание речи.
Мария: - Да, именно на третьем уровне самая большая опасность в дифференциальной диагностике, потому что, как правило, с такими детками почти не выходят за пределы дома из-за сопутствующего нарушения поведения, о чём мы говорили. И дома он, в принципе, уже понимает родителей. Но, тем не менее, ребёнок не поймёт, если мы ему скажем: «А помнишь, мы вчера ездили туда, а завтра мы поедем туда, и будет то-то, и то-то». То есть шире дома, шире обычных бытовых ситуативных фраз ребёнок не понимает. Такой вот третий уровень.
Четвёртый уровень - понимание развернутой речи, с частичным нарушением фонематического слуха. То есть здесь детки трудно различают предлоги, какие-то отдельные звуки. Дети понимают связную речь, понимают то что им говорят, но не совсем точно. Плохо различают грамматические формы слова, не понимают сложные предложения, предложения в которых есть какая-то причинно-следственная связь, временные предложения. Оптико-пространственные нарушения у таких деток тоже присутствуют. Здесь уже ребенок нас понимает не только ситуативно, как в третьем уровне. Мы можем выйти на улицу, и можем ему о чем-то рассказать, но он понимает это не совсем точно. То что происходит сейчас, ему будет более понятно. Но мы не можем такому ребёнку рассказать о том, что будет потом. Ну и, конечно, все эти грамматические изменения, например: «Это кошка или кошки», ребёнку уже будет сложно воспринимать в предложении. Кто на ком стоял, кто за кем шёл. Этого ребёнок тоже не поймет. Такой уровень нарушения ещё тяжелее диагностируется.
Ирина: - Да, иногда сидишь и смотришь. Моторик или сенсорик? Методы работы совершенно противоположные, и нужно решить достаточно точно и быстро, что же это такое.
Один из очень ярких симптомов этого уровня – ребёнок не задаёт вопросов. То есть он, в принципе, даже хорошо говорящий. Если не углубляться в тонкости падежных окончаний, сложных всевозможных предлогов, то, в принципе, можно даже и не заметить что ребёнок ничего не понимает из того, что ты ему начинаешь рассказывать. Он может прекрасно рисовать, лепить, предметный пассивный словарь хороший, он отвечает на твои вопросы: «что это, кто это, покажи кто делает, покажи что он делает». Замечательно всё. Но... Не задают вопросы. В 4-5-6 лет он сам не начинает диалог и не может рассказать то, что было. То есть категория времени также не освоена, как ориентация в пространстве.
Мария: - И мы сказали, что ребенок отвечает на вопросы, но ему тяжело это делать. Ему легче самому что-то рассказать, чем ответить на вопрос.
Ирина: - Да, он отвечает только на самые простые вопросы. Сам он расскажет то, что здесь у него сейчас. Именно этим они и занимаются. Они озвучивают. Я поставил чашку, я взял стакан. А ответить на вопрос "а что у тебя в стакане?" и сообразить, что это вода - он не может. Вот так довольно сложно ему понять, включиться в диалог. А свои действия озвучивают они шикарно.
Мария: - Да, о всех симптомах сенсорной алалии мы подробнее расскажем вам в других наших встречах. Сегодня мы хотели дать вам краткое представление.
Причины сенсорной алалии
Ирина: - Еще один момент в сенсорной алалии. Я уже упоминала о том, что это не органическое нарушение, а функциональное. Это означает, что все попытки найти на аппаратуре (на КТ, МРТ или ЭЭГ) подтверждение тому, что это сенсорная алалия - заканчивается ничем, потому что мы видим абсолютно красивые, здоровые, идеальные мозги. Функциональные нарушения аппаратура, к сожалению, не фиксирует на данный момент развития науки и техники. Отсюда возникает вопрос у родителей довольно часто. Так почему же это нас постигло? Так и неизвестно... Есть ли жизнь на Марсе? Так же как с алалией существует длинный-длинный перечень всевозможных причин и вредностей. Экзогенных факторов, повлиявших на развитие головного мозга ребенка во время беременности, во время родов или в ранний период развития ребеночка. Это точно так же может быть возраст родителей, это количество беременностей, это плохие роды: стремительные, затяжные, сухие, асфиксия в родах или гипоксия плода во время беременности, высокая температура. Там все в процентах расписано, можете посмотреть. Тот же самый список по моторной алалии есть в книге Ковшикова. Снова напоминаю, в раннем детстве высокая температура – нехорошая вещь. 38,5 и сразу сбиваем, чтобы потом не приходилось по два года работать с логопедом. На самом деле достоверно неизвестно, какой именно фактор влияет со стопроцентной вероятностью. То есть вот этого не делайте, и у вас будет все хорошо. Или если у вас это было, то у вашего ребенка будет алалия. До сих пор никто не знает. Сейчас ученые пытаются выяснять генетические причины отсутствия речи, точнее наличие тяжелых нарушений речи у детей. И если раньше я говорила, что генетика здесь ни при чем, два раза в одну воронку бомба не падает, если у вас есть в семье один ребенок с речевым нарушением, то у всех остальных все хорошо… То в последнее время довольно часто встречаются именно случаи семейных речевых нарушений. У одного сенсорная, у второго моторная, у обоих моторная, у третьего сенсорная, всякие разные. Сейчас американцы активно занимаются изучением генетического фактора, наследуемого фактора в возникновении экспрессивной и импрессивной алалии.
Мария: - Но на данный момент это крайне слабо изучено, поэтому не нужно сейчас бежать, сдавать анализы.
Ирина: - Опа-опа, уточним. Генетические нарушения, наследуемость, это совершенно не означает, что у этих детей есть нарушение гена или хромосом. Абсолютно нет. Вот это я могу утверждать со стопроцентной гарантией. Огромное количество моих клиентов делали генетический анализ. В разных местах, в разных странах, чего только не делали. У меня есть только два случая. У одного мальчика была моторная алалия и у него нашли какую-то поломочку какого-то генчика. И у девочки была сенсомоторная очень тяжелой степени - другая поломочка другого генчика. Дело в том, что за наличие или отсутствие речи, за развитие речи, отвечает не один какой-то ген, за это дело отвечает 24 тысячи генов. И у каждого человека есть поломанные гены, поверьте, у всех есть поломанные гены. Но сенсорная или моторная алалия дает какие-то сочетания неизвестно чего. Это все-таки не на генетическом уровне происходит. А вот наследуется оно или нет, передается оно по наследству будущим поколениям или нет - этот вопрос сейчас изучают генетики. Не упоминайте ген FoxP2. Давно доказано, что этот ген отвечает не за наличие речи, он отвечает, скорее всего, за коммуникабельность, потому что он есть даже у мышей. А мыши не разговаривают, но общаются. Так что FoxP2 не речевой ген. Это мы уже читали.
Мария: - Да, то есть сейчас не говорят о каком-то генетическом нарушении при сенсорной алалии. Но стали говорить в последнее время о семейной предрасположенности. Например, к слабости речевых функций.
Ирина: - Да. Периодически как раз именно об этом и говорят. А вот у нашего дедушки была дисграфия. А вот наш папа имел задержку речевого развития. А я тоже ходила к логопеду. Всевозможные вариации есть. Они тоже в списке Ковшкова упоминаются, что энное количество процентов имеют в восходящих поколениях какие-либо речевые нарушения. Не обязательно тяжелые, но тоже есть.
Мария: - Но не всегда так происходит. Есть ряд деток, которые были на обследованиях, которые занимаются у нас, у которых ничего нигде не было. Как мы только не искали. Родителям всегда интересно, а я всегда говорю, что нет никакого смысла определять. Откуда что пошло и кто виноват. Самое главное, что всегда хочу сказать родителям, вы в этом не виноваты, как правило. Поэтому не стоит копаться. Но всегда родителям интересно найти все-таки эту причину, и мы разбираем, как правило, каждый случай. И были детки, у которых мы ничего не нашли, ни у одного из родственников. Идеальная была беременность, идеальные были роды, нигде никаких проблем не возникало, ни температур в первый год жизни ребенка, но, тем не менее, ребенок столкнулся с таким нарушением. Поэтому не пытайтесь сейчас найти кто виноват, кто прав и откуда это пошло. Начните бороться в последствиями, начните заниматься с ребенком.
Что делать
Ирина: - Планируя будущего ребенка, просто ведите здоровый образ жизни. Это снижает вероятность любых нарушений, не только речевых.
Мария: - Что хочется еще сказать. Мы с сенсорной алалией работаем много лет. Видели много деток, научились справляться с сенсорной алалией, научились справляться за недолгий промежуток времени (относительно того, что пишут в учебниках). Поэтому хотим и дальше вам рассказать о том, как справиться с этим нарушением, что делать.
Ирина: - И к чему же мы приходим по результатам нашей коррекционной работы? Речевая норма, интеллектуальная норма, психологическая норма, изучение других языков и пятёрки в школе.