Продолжаем разбираться с самым распространенным нарушением ритма — фибрилляцией предсердий. Предыдущую статью вы можете прочитать по ссылке. И не забывайте подписываться на канал, будьте в курсе новых выпусков.
Сегодня обсудим происхождение фибрилляции предсердий, выясним, почему у одних людей она успешно лечится, а у других сохраняется постоянная форма. Также рассмотрим, чем она отличается от других нарушений ритма. Подписывайтесь на канал, это мне очень приятно.
Начнем с названия. На постсоветском пространстве чаще используют термин "мерцательная аритмия", пришедший из времён СССР. За рубежом принято называть это состояние "фибрилляцией предсердий", что точнее отражает процессы, происходящие в сердце. Поэтому в дальнейшем будем использовать именно этот термин.
Чем фибрилляция предсердий отличается от других нарушений ритма?
Ранее я писал, что все нарушения ритма сердца можно глобально разделить на две категории: наджелудочковые и желудочковые. Подробнее об этом вы можете прочитать в моей статье
Фибрилляция предсердий (или просто ФП, как говорят врачи) относится к наджелудочковым нарушениям ритма. Однако даже среди этих нарушений она занимает особое место.
Обычно аритмии связаны с естественными источниками возбуждения и проведения импульсов в сердце, которые были повреждены или аномально развились. Например, при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW-синдром) возникает врожденный дополнительный путь проведения, из-за которого импульс может "застревать" в петле и "гоняться за своим хвостом". Это приводит к приступам тахикардии с частотой сердечных сокращений до 180 ударов в минуту. Или при пароксизмальных наджелудочковых тахикардиях в правом предсердии появляется очаг возбуждения, который работает быстрее синусового узла, но при этом является частью проводящей системы сердца.
При фибрилляции предсердий ситуация иная. Здесь имеется множество участков, беспорядочно генерирующих импульсы с разной частотой. Большинство из них расположены рядом с местом впадения легочных вен в левое предсердие. Стоит отметить, что левое предсердие редко становится источником аритмий; даже экстрасистолы чаще возникают из правого предсердия.
Эти многочисленные импульсы хаотично распространяются по предсердиям. Часть из них достигает атриовентрикулярного узла и передается на желудочки, вызывая их сокращение. Другая часть блокируется или гасится встречными волнами возбуждения (представьте, как волны от двух брошенных в воду камней пересекаются и гаснут). Некоторые импульсы могут быть "задержаны на таможне" — в атриовентрикулярном узле, который выполняет роль фильтра между предсердиями и желудочками. Именно поэтому при фибрилляции предсердий пульс может быть не очень частым, а регулировать "пропускную способность таможни" можно с помощью медикаментов.
В результате в самих предсердиях возникает полный хаос. Из-за частых и несинхронных разрядов миокард предсердий перестает эффективно сокращаться. На ультразвуковом исследовании (эхокардиографии) можно заметить лишь слабые подергивания предсердий, а иногда их вовсе не видно.
Почему именно левое предсердие?
Стоит оговориться и отметить, что фибрилляция предсердий бывает не только левопредсердной, но и правопредсердной, однако это гораздо более редкое состояние. Это обусловлено анатомическими особенностями сердца.
В левое предсердие поступает кровь, обогащенная кислородом из легких. Она поступает по легочным венам, которых насчитывается аж четыре. При этом миокард левого предсердия как бы вплетается в эти вены, формируя своего рода муфты. Это создает лабиринтообразную структуру — идеальное место, где возбуждение может «крутиться бесконечно».
Да, но чтобы возбуждение циркулировало, его нужно запустить, скажете вы. И это верно. Сначала появляются клетки, которые способны запускать импульсы. Единой теории, почему это происходит, нет — существует множество подходов. Но, по моему мнению, все они верны.
У одних пациентов это последствия перенесенной вирусной инфекции (в том числе COVID-19), которая повреждает мембраны клеток, делая их нестабильными. Другие страдают ишемической болезнью сердца, и клетки миокарда находятся в хроническом дефиците питательных веществ. Есть даже наследственная фибрилляция предсердий, генетически обусловленная, которая встречается у молодых людей.
Почему радиочастотная абляция помогает не всем с первого раза?
Радиочастотная абляция (РЧА) широко используется для лечения различных нарушений сердечного ритма. Суть процедуры заключается в "прижигании" источника аритмии. Однако при фибрилляции предсердий источников патологического ритма множество, и полностью устранить их все невозможно.
Чтобы решить эту проблему, был разработан метод изоляции легочных вен. Это своего рода создание "забора" вокруг вен, чтобы патологические импульсы не могли распространяться в сердце. Но есть нюанс: миокард (мышечная ткань сердца) имеет определенную толщину, и для эффективной изоляции приходится прижигать практически всю его толщину. Это сложно и потенциально опасно, поэтому врачи ограничиваются определенными зонами.
Из-за этого часто не удается с первого раза безопасно и эффективно устранить все источники аритмии. После процедуры хирурги пытаются спровоцировать фибрилляцию предсердий с помощью специальных стимулов. Если это не удается, считают, что источники аритмии изолированы. Однако со временем, когда уменьшается отек и воспаление (что нормально после такой процедуры), могут появиться "лазейки", которые станут триггерами новой фибрилляции предсердий. Поэтому может потребоваться вторая, третья и даже четвертая процедура.
Иногда даже после нескольких вмешательств не удается достичь идеального результата. Миокард предсердий становится сильно истощенным, и врачи уже не рискуют продолжать лечение. Перед операцией специалисты оценивают состояние предсердий и могут с большей уверенностью прогнозировать успех после 1-2 вмешательств или же решить, что операция нецелесообразна.
Первое, на что обращают внимание, — это размеры предсердий. Если они значительно увеличены из-за порока клапана сердца или длительной фибрилляции предсердий, то попытки прижигать какие-либо участки малоэффективны: в растянутом предсердии любой участок может стать источником аритмии. Также важную роль играет состояние миокарда предсердий. При сильном фиброзе (замещение мышечной ткани соединительной) вмешательство бессмысленно из-за появления множества "мини-лабиринтов", аналогичных легочным венам. Их становится настолько много, что изолировать все патологические очаги практически невозможно.
Как работают антиаритмические препараты?
Даже успешная радиочастотная абляция (РЧА) не является панацеей и зачастую требует продолжения приема антиаритмических препаратов. Хотя существует 4 класса этих лекарственных средств, а первый класс имеет еще 3 подкласса, выбор на практике не так велик. Это связано с тем, что многие препараты, несмотря на доказанную эффективность в борьбе с фибрилляцией предсердий, обладают значительными побочными эффектами и применяются с осторожностью.
Все антиаритмики влияют на различные этапы генерации возбуждения в клетках сердца. Они не блокируют полностью выработку импульсов в "поврежденных" клетках, а создают условия, при которых нормальные импульсы могут подавлять патологические. Этот сложный процесс связан с воздействием на работу ионных каналов в клетках.
Интересно, что самым частым побочным эффектом антиаритмических препаратов является, как ни парадоксально, сама аритмия. Поэтому их назначение требует тщательного контроля и регулярного наблюдения со стороны медицинского персонала.
Зачем применяют электрическую разрядку на сердце?
Этот метод называется электрокардиоверсия. Процесс восстановления нормального сердечного ритма посредством электрического разряда, который воздействует на миокард. Такой разряд заставляет все клетки сердца одновременно остановить возбуждение и словно перезапускает их работу заново. Обычно естественные водители ритма восстанавливаются быстрее и начинают подавлять атипичные очаги возбуждения.
Важно понимать, что электрокардиоверсия не является окончательным лечением аритмии — это способ временного купирования нарушения ритма. Ничто не мешает аритмии возникнуть вновь через некоторое время после процедуры.
Лечение постоянных форм аритмии
При постоянных формах аритмии основной целью лечения является контроль частоты сердечных сокращений. Это можно достичь, медикаментозно влияя на своеобразную "таможню" — атриовентрикулярный (АВ) узел, который пропускает импульсы из предсердий в желудочки. При этом важно не переусердствовать с лекарствами, чтобы не вызвать слишком длительные паузы в сердечном ритме. Такие паузы, продолжающиеся несколько секунд, могут привести к потере сознания.
В ситуациях, когда существует риск подобных пауз, пациенту устанавливают электрокардиостимулятор (ЭКС). В редких случаях может быть проведена абляция АВ-узла — полное "закрытие таможни". Тогда здоровье и жизнь пациента будут полностью зависеть от работы ЭКС, который возьмет на себя функцию генерации правильного сердечного ритма.
Спасибо, что дочитали статью до конца! Если она вам понравилась, поставьте лайк. А чтобы не пропустить полезные материалы, подписывайтесь на канал и на мою группу в telegram https://t.me/drPirogovAN там больше материалов и появляются они раньше.
