Очень интересный вопрос поступил на днях в комментариях. "Правда ли, что все 3-4 часа гемодиализа человек испытывает адскую боль?". Давайте разбираться, откуда это взялось и есть ли в этом какая-то доля правды.
Чтобы провести гемодиализ, нужно подключить пациента к диализному аппарату.
Нужно без проблем забрать кровь насосом, пропустить её через фильтр и вернуть очищенную обратно в кровеносное русло. Для этого необходим довольно широкий сосуд, в который можно регулярно беспрепятственно подкалываться очень толстыми иглами. При этом он должен быть расположен неглубоко под кожей.
Правило шестёрок.
В гемодиализе существует правило шестёрок: сосуд диаметром не меньше 6 мм, залегает не глубже 6 мм под кожей, созревает не дольше 6 недель. Кто-то ещё добавляет, что пунктируется на участке протяжённостью не менее 6 см и скорость кровотока по нему достигает 600 мл/мин.
Ни одна периферическая вена нашего организма таким условиям не отвечает. Крупные артерии – да, но кто ж будет трижды в неделю подкалываться в артерию? Правильно, никто.
Остаются крупные центральные вены – подключичная, яремная, бедренная. А в них просто так не подколешься.
В исключительных ситуациях, когда речь идёт о спасении жизни, опытные врачи, крайне редко медсëстры или фельдшера, устанавливают периферический катетер в яремную вену. И это исключение, а не правило. Происходит это в том случае, когда ни одной доступной периферической вены нет, центрального катетера под рукой тоже, а действовать надо незамедлительно. Как только обеспечен нормальный венозный доступ, периферический катетер из яремной вены удаляют.
Центральный венозный катетер.
В повседневной практике в крупные вены устанавливают центральный катетер – пластиковую трубочку с хвостиками (просветами), зажимами и колпачками-заглушками.
В зависимости от того, сколько просветов, катетеры бывают одно-, двух- и трёхпросветными. Диализный катетер всегда двухпросветный и большого диаметра.
Процесс постановки катетера называется катетеризация. Процедура не из приятных, требует мастерства врача и тщательного сестринского ухода весь период нахождения катетера. Ни в коем случае нельзя допустить попадания инфекции через катетер в кровь.
Инфекция в кровь может попасть интралюминально, то есть через просвет катетера, через отверстие, которое должно закрываться колпачком и к которому нельзя прикасаться руками. И экстралюминарно – по внешней поверхности катетера.
КАИК
Катетерассоциированная инфекция кровотока – серьёзное жизнеугрожающее состояние. Связано с использованием внутрисосудистого катетера. Является инфекцией, связанной с оказанием медицинской помощи (ИСМП).
Есть генерализованная инфекция кровотока, связанная с катетером, её ещё называют сепсис, или, в простонародье – заражение крови.
И местная – инфекция места выхода катетера (инфекция МВК). Это воспаление, нагноение кожи вокруг катетера. Опасно тем, что по внешней стенке катетера инфекция может пойти дальше в сосуд, а, следовательно, в кровь.
Любой катетер – потенциальный источник инфекции. Всегда. Но и без него не обойтись. Особенно когда необходимо срочно провести гемодиализ. Это единственный способ экстренного забора крови аппаратом.
Вот здесь часть обещанной правды – болит. Первые дни после катетеризации может болеть очень даже ощутимо. Потом болевые ощущения проходят. Но! Так как долгое стояние катетера чревато развитием инфекционных осложнений, то его рекомендуется удалить как можно быстрее.
Что же делать, спросите вы. Ведь постоянный программный гемодиализ нужно проводить всю оставшуюся жизнь (или оставшееся до трансплантации почки время). Причём трижды в неделю и на протяжении четырёх часов.
Нефрологи и сосудистые хирурги долго искали способ создания сосудистого доступа для гемодиализа. Сам аппарат искусственной почки для лечения больных ОПН (острая почечная недостаточность) изобрели и начали применять аж в 1913 году. И довольно успешно – само по себе устройство было довольно эффективным. Вся проблема была в сосудистом доступе. Сосуды тромбировались, забрать кровь было практически невозможно.
Шунт Скрибнера.
В 1950 г. американскому врачу Белдингу Скрибнеру, пытавшемуся проводить гемодиализ пациентам с ОПН, пришла в голову идея шунта. И только спустя десять лет, в 1960 г. совместно с инженером Вэйном Квинтеном они воплотили её в жизнь. Устройство представляло собой U-образную трубку из тефлона. Она словно мостик соединяла периферическую артерию с веной.
Первый пациент с установленным шунтом прожил на гемодиализе 11 лет. Фантастика по тем временам.
У этого устройства была масса недостатков – частое инфицирование, тромбирование, смещение с обильной, часто смертельной кровопотерей. Встал вопрос о "придумывании" чего-то другого, более совершенного.
Итогом стала артериовенозная фистула Чимино-Брешиа.
За её изобретение Джеймс Э. Чимино был награждëн премией Скрибнера 2009 года в области нефрологии. Но изобрёл он еë намного раньше.
Самые ранние фистулы были созданы в 1930-х годах в клинике Мейо. При их помощи врачи пытались улучшить кровообращение нижних конечностей у детей с полиомиелитом, предполагали, что дополнительный приток крови заставит расти детские ноги.
Также были наблюдения за донорами крови с "разработанными" венами, из которых вакуумным способом "добывали" кровь и за ветеранами Корейской войны с травматическими артериовенозными фистулами – кровь забиралась без проблем и не возникало свёртывания крови и склерозирования повреждённых сосудов при повторных пункциях.
Проанализировав эту информацию, доктор Чимино пришёл к выводу, что фистулу можно попробовать сформировать хирургически специально. И она будет годна для проведения гемодиализа.
Коллеги доктора поначалу отнеслись скептически. Тем более что первый опыт 9 марта 1960 г. был неудачным: из кровеносного русла пациента убрали слишком много жидкости, гиповолемия привела к падению давления и свежая фистула "встала", то есть произошёл её тромбоз.
Но Чимино и его команда не прекращали опыты и верили в успех АВФ. В апреле 1966 г. на XII Конгрессе Американского общества искусственных внутренних органов они представили результат своей работы на 14 пациентах. И хотя участники Конгресса никак не отреагировали на доклад, постепенно признание гениального открытия произошло во всём мире. Это была революция в области гемодиализа. По сей день не придумали ничего лучше.
Правило «Сначала фистула» продвигается по всему миру как первая линия формирования сосудистого доступа для гемодиализа. В нашей стране фистула однозначно преобладает над всеми другими доступами.
А что же с болью? Она возникает в нескольких случаях.
Инфицирование.
Происходит достаточно редко. Чаще как послеоперационное осложнение в первую неделю после операции. Наблюдала несколько раз. Практически все случаи – результат генерализованной КАИК. Костю рыжего помните?
Вот это как раз самый яркий пример гематогенного пути распространения инфекции – сначала катетер, потом сепсис, потом нагноение послеоперационной раны.
Всего один раз видела воспаление вены на протяжении, флебит. Зрелище такое себе. Пациент другого центра, поступил с тромбозом АВФ. А по факту был занос инфекции (уж не знаю, кто и что поспособствовало), флебит, тромбоз.
Слишком ранняя пункция свежей фистулы.
С этим всё понятно. Вынужденно поторопились. Так сложились обстоятельства – крутить надо, а с катетером не сложилось.
Слишком быстрая скорость кровотока для свежей фистулы.
Тоже бывает. Переоценили возможности доступа. Проблема решается просто – убавить скорость насоса на аппарате.
Сестринские косяки.
Коллеги, снимем белое пальто, признаем – бывает. Основные ошибки – неудачные корявые пункции и неправильная сборка экстракорпорального контура. С пункциями понятно: прокололи, надули, наковыряли. Про контур поясню.
Забыли зажим открыть на венозной фистульной игле, а потом, как открыли!.. А зря. Открывать надо тихонечко, аккуратненько, иначе вся скопившаяся в магистралях кровь под давлением ринется в иглу. Так и фистулу разорвать можно.
Всего однажды наблюдала эту ошибку. Когда сëстры уработались просто до темноты в глазах. И во время подключения забыли открыть один зажим. Стояли, плюхались и понять не могли, почему кровь от пациента поступает, а к нему – нет. Позвали меня – две пары глаз хорошо, а три лучше.
У меня в арсенале есть работающий приём – не можешь понять в чём дело, начни сначала. Понятное дело, менять контур и заново колоть пациента не будешь. Значит, пробегаешь глазами и руками весь контур (магистрали+фильтр+иглы). Не находишь причину, пробегаешь весь аппарат сверху вниз.
Когда я добежала глазами до венозной иглы, в глазах потемнело уже у меня. Зажим мы открывали суперосторожно. Словно идëшь на цыпочках мимо спящего тигра. Без неприятных ощущений у пациента, конечно же, не обошлось, но фистула осталась целой.
Вот, в общем-то, и все причины болей во время гемодиализа.
