Наша бариатрическая бригада работает с пациентами по хирургическим протоколам ускоренной реабилитации, это называется fast track, или FT-хирургия (с англ. — быстрый путь).
Такая методика основывается на данных доказательной медицины и предполагает комплексный подход:
- активный послеоперационный период.
Fast track позволяет сократить пребывание в стационаре, срок реабилитации и максимально быстро вернуть пациента к обычной жизни.
Врач заинтересован в такой стратегии, поскольку FT-хирургия позволяет снизить частоту осложнений, а пациент — потому что это уменьшает количество дней в стационаре ;) Ну и позволяет быстрее и легче вернуться к привычному распорядку.
Поэтому одна из главных задач бариатрического хирурга — ранняя активизация пациента. Под этим термином подразумевается скорое пробуждение от наркоза и возвращение к привычным бытовым действиям: без катетеров и дренажей.
Хочу рассказать, как проходят первые трое суток после операции по FT-системе, как проверяем готовность пациента к выписке и какие рекомендации даём после.
Первые сутки
После операции пациент около двух часов находится в палате пробуждения. После того, как он проснулся, его сразу переводят в палату хирургического отделения, где и начинается та самая активизация. Почему она так важна?
- уменьшает риск тромбоэмболии и пневмонии;
- снижает мышечную усталость;
- нормализует дыхание;
- повышает уровень насыщенности крови кислородом.
Медперсонал помогает пациенту встать с постели, одеться. Если пациент хорошо себя чувствует и уверен, что сможет самостоятельно передвигаться до туалета, удаляется мочевой катетер. Иногда это проводится даже раньше — в палате пробуждения.
Через 2 часа после операции пациенту уже разрешается пить воду — обязательно комнатной температуры, без газа, маленькими глотками. До следующего утра можно потихоньку выпить до 500 мл чистой воды.
В первый день пациенту назначается обезболивание и профилактическая доза препаратов для защиты слизистой желудка. Также пациент получает препараты для профилактики тромбоэмболии.
В этот день врачи следят за достаточным количеством кислорода в крови пациента. При высоком риске синдрома обструктивного апноэ сна проводится СРАР-терапия.
У пациентов с сахарным диабетом контролируется гликемический профиль, при гипертонической болезни отслеживается уровень артериального давления.
В течение двух недель после операции нельзя принимать препараты в виде таблеток: поэтому мы назначаем порошки, суспензии, уколы, свечи.
Ещё в этот день, но обязательно до операции, важно начать использовать компрессионный трикотаж - он будет на пациенте и во время операции, и сразу после нее.
Вторые сутки
На следующее утро после операции мы проводим пациенту рентгеноскопию желудка с водорастворимым контрастом.
Если убеждаемся в нормальной проходимости контраста по желудку и кишечнику, то разрешаем пациенту пить до 1 - 1,5 литров воды комнатной температуры. Это примерно 1/4 стакана жидкости в час.
Если во время операции был установлен дренаж, на вторые сутки его убирают, поскольку к этому времени он уже выполнил свою роль — вывел лишнее послеоперационное отделяемое.
В этот день пациенту нужно стараться меньше лежать. Надо двигаться, ходить по палате, по отделению, вместо лежачего положения побольше сидеть и т.д.
Приём лекарств такой же, как и в первые сутки. При высоком риске синдрома обструктивного апноэ сна продолжается СРАР-терапия, контролируется гликемия и давление пациента.
Третьи сутки
При хорошей переносимости воды на третий день после операции мы разрешаем пить протеиновый коктейль. Протеин (или изолят белка) — это основа бариатрического рациона в первые 2 недели после операции. Именно он является основным строительным материалом для клеток и тканей организма и позволяет получить достаточное количество энергии для восстановления.
В последующем, когда пациент будет выпивать достаточное количество протеина, можно добавить к рациону чай, кофе без кофеина, сахара и молока, бульоны: куриный, говяжий, рыбный — строго без соли, приправ. Бульон не должен содержать картофель, мясо, макароны и пр. Даже в протёртом виде, это важно! Молоко, кефир, смузи, кисели нельзя.
Медперсонал в эти сутки также отслеживает артериальное давление, гликемию. Пациент продолжает принимать препараты для снижения продукции соляной кислоты, проводится профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА).
На третий день мы рекомендуем пациенту в спокойном режиме гулять по отделению, летом это можно делать по двору вокруг клиники. Рекомендуется проходить около 10 000 шагов за день.
Критерии готовности пациента к выписке
Благодаря протоколу fast track обычно мы выписываем пациента уже на четвёртый день. Ориентируемся на следующие показатели:
- хорошее самочувствие пациента;
- рентгеноскопия желудка подтвердила отсутствие «затёков» контраста за пределы ЖКТ и показала удовлетворительную эвакуацию контраста из желудка;
- отсутствие высокой температуры, лейкоцитоза, признаков интоксикации;
- отсутствие признаков воспаления послеоперационных ран;
- хорошая переносимость воды и протеиновых коктейлей;
- отсутствие боли в животе, тошноты, рвоты;
- наличие стула;
- контролируемая гликемия, артериальное давление.
При выписке мы даём пациенту следующие рекомендации:
- явка в поликлинику по месту жительства на следующий день после выписки;
- наблюдение хирургом, эндокринологом, терапевтом по месту жительства;
- ежедневные перевязки операционных ран;
- соблюдение диеты: выдаём подробное меню на 2 месяца;
- инъекции низкомолекулярного гепарина и ношение компрессионного трикотажа в течение двух недель;
- приём препаратов, защищающих слизистую желудка в течение 4–8 недель;
- снятие швов не ранее чем через 2 недели после операции (т.к. раны в условиях дефицита белка заживают медленнее);
- ежедневный контроль гликемии, артериального давления;
- приём мультивитаминов пожизненно: из-за уменьшения всасываемости витаминов (особенно после гастрошунтирования);
- контрацепция в течение 2 лет для женщин по согласованию с гинекологом (о том, как планировать беременность, уже писал тут);
- приём препаратов для профилактики желчекаменной болезни у пациентов с неудалённым желчным пузырем;
- явка к бариатрическому хирургу через 1, 3, 6, 12 месяцев после операции, затем ежегодно;
- при появлении болей в животе, рвоте — срочное обращение к вашему бариатрическому хирургу;
- ограничение физических нагрузок в течение 2 недель после операции.
Наш опыт применения протоколов FT-хирургии показал, что это позволяет уменьшить боли после операции, сократить сроки реабилитации и в целом облегчить этот период.
Питание бариатрического пациента после операции будет меняться в зависимости от того, на какой фазе реабилитации он будет находиться. Подробнее о фазах мы рассказывали здесь.