Бывает и так, что в реалиях здравоохранения никакого диагностического поиска при артериальной гипертонии не проводится или он очень скудный. Но я в этой статье напишу о том, что предписывают делать клинические рекомендации по артериальной гипертонии, утвержденные Минздравом. В том числе и для того, чтобы читатели, возможно, пересмотрели свои представления о клинических рекомендациях как о чем-то косном и шаблонном. Итак, начнем. Речь будет идти о пациенте, у которого врач впервые выявил стабильное повышение артериального давления. А не о ежемесячном или ежегодном обследовании (хотя определенная регулярность в обследовании пациентов с гипертонией все же предусматривается, но перечень исследований - он не такой обширный, как в начале диагностического процесса, т.к. подразумевает лишь мониторинг состояния).
Конечно, любой диагностический поиск начинается со сбора жалоб и анамнеза, а также с осмотра пациента, но на этом мы останавливаться не будем. Не потому, что это не важно (это как раз крайне важно!). Но пациенту эти детали мало что дадут. Итак, какие же лабораторные и инструментальные исследования входят в план обследования пациента с артериальной гипертонией?
1. Самое вроде бы простое - общий анализ крови. Это подсчет клеток крови по их видам (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, лейкоцитарная формула) и размеру. В наши дни как правило делается автоматически, в гематологических анализаторах, с высокой точностью. Зачем? Например, может быть выявлена анемия (которых много разных, и лечатся они отнюдь не только всегда железом), эритроцитоз (повышенное содержание эритроцитов в крови - может быть проявлением гипоксических состояний, например, ночных остановок дыхания или хронической обструктивной болезни легких), изменения в лейкоцитарной формуле (соотношение различных фракций лейкоцитов) - для выявления заболеваний крови, аллергических, воспалительных заболеваний (хотя для диагностики последних двух групп даже более важна клиническая картина, в совокупности с которой и оценивают все данные по крови).
2. Общий анализ мочи. Тоже, казалось бы, старинная рутина - но тем не менее, он позволяет во многих случаях выявлять поражение почек и мочевыводящих путей, хотя бы ориентировочно. Проводится микроскопия осадка мочи, оцениваются эритроциты, лейкоциты, цилиндры и др. Важно, чтобы была проведена оценка содержания альбумина в моче (обычно - с помощью тест-полоски). А также отношение альбумин/креатинин. Это тоже маркер поражения и почек, и сосудистого русла, связанный с ухудшением сердечно-сосудистого прогноза. Но увы, делают это не всегда.
2. Биохимический анализ крови.
а). Глюкоза. Понятно, что это нужно для выявления диабета и предиабета. Если дважды глюкоза натощак на уровне от 7,0 ммоль/л и выше - это говорит о сахарном диабете. Его обнаружение сразу значительно отягощает прогноз, т.к. диабет - мощный фактор риска сердечно-сосудистых осложнений. Половина больных диабетом не знает о его наличии у себя. В сомнительных случаях возможно измерение HbA1c - гликированного гемоглобина, который отражает повышение уровня глюкозы на длительном промежутке времени, а не сиюминутно, как глюкоза.
б). Креатинин. Отражает состояние почек. Обязателен расчет скорости клубочковой фильтрации с помощью специальных калькуляторов. Снижение скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин/1,73 м2 - серьезный фактор, ухудшающий сердечно-сосудистое здоровье. Ну и конечно сигнал о том, что когда-нибудь придется задуматься о диализе, если процесс в почках (надо установить, какой именно!) будет прогрессировать. Кроме того, при значительном поражении почек приходится корректировать дозы лекарств, а от некоторых придется отказаться.
в). Холестерин и липиды. Дальше приведу фразу из рекомендаций дословно: "Всем пациентам с арт. гипертонией для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена рекомендуется исследование уровня общего холестерина, холестерина ЛПВП, ЛПНП (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов в крови". Почему дословно? Потому, что это делается под разными предлогами вовсе не всегда. Правда, надо подчеркнуть, что речь идет о первоначальном обследовании гипертоника, и оно - более полное, чем ежегодное. Зачем определять липидный спектр - раньше уже неоднократно писал. Потому, что существуют железобетонные доказательства того, что уровень липидов в крови имеет сильную связь с развитием атеросклероза и связанных с ним заболеваний: инфаркта миокарда, инсульта, внезапной смерти, стенокардии и др. Поэтому людей, у которых есть неполадки в липидном спектре, имеет смысл выявлять заранее, пока у них не развились эти осложнения, перечисленные выше. Не для того, чтобы прописать им настойку чеснока, а для того, чтобы при наличии высокого риска осложнений начать профилактическое медикаментозное лечение (и немедикаментозное тоже). Обычно попутно надо назначить и измерение ферментов печени - АЛТ, АСТ, а также билирубина. На тот случай, если придется назначить статины.
г). Мочевая кислота. Повышение уровня мочевой кислоты создаёт дополнительный риск сердечно-сосудистых осложнений в будущем, а также связан с таким заболеванием, как подагра. Поражение почек, связанное с развитием мочекаменной болезни и уратной нефропатии - тоже зависит от повышения уровня мочевой кислоты. К тому же это показатель, на который мы довольно легко можем влиять. Поэтому измерять мочевую кислоту хотя бы исходно - надо. А потом - для оценки результата предпринятых мер.
д). Электролиты (калий, натрий, кальций, хлор, магний - не всегда перечень такой, он может быть и более скудным) - это нужно в том числе и для оценки вероятности вторичной артериальной гипертонии (связанной с гиперальдостеронизмом - заболеванием надпочечников, или же с гиперпаратиреозом - повышением функции паращитовидных желез). А также для оценки возможности применения тех или иных лекарств (например, мочегонных).
Это то, что касается лабораторных методов диагностики. Но есть еще инструментальные. О них - в следующей статье. Надо подчеркнуть, что перечисленный перечень показателей - не всеобъемлющий. Это рутинные методы, которые по умолчанию назначаются всем гипертоникам при первоначальном обследовании. Но если врач подозревает ту или иную форму вторичной артериальной гипертонии - этот перечень лабораторных показателей (и не только лабораторных) может быть расширен. Вот для этого и нужен сбор жалоб, анамнеза и осмотр пациента. Чтобы при выявлении определенных "красных флагов" начать диагностический поиск уже не "вообще", а в направлении конкретного подозреваемого заболевания. Например, гиперальдостеронизма (когда надпочечники выделяют много гормона альдостерона). Или гипертиреоза (избытка тироксина/трийодтиронина - гормонов щитовидной железы). Ну, я думаю, принцип вы поняли. Никогда не делают всем всё. Это не рационально и затратно.
Всем слишком искушенным читателям, для которых этот текст кажется элементарнейшим и очевидным - я пишу для тех, кто менее осведомлен, чем вы.
Другие мои статьи о лечении гипертонии и ее диагностике можно найти здесь:
Теперь можно получить моё второе мнение по вашей кардиологической проблеме - пишите в личные сообщения в Телеграм. Вот ссылка:
https://t.me/doctor_zafiraki
