Вчера рассказывала о бабушке с отёком лёгких.
И у многих возник вопрос: почему это состояние у неё возникло. Даже спросили, пошутила ли я, когда писала: "чаю перепила". В каждой шутке есть доля правды, а в случае с диализными пациентами это и не шутка вовсе.
Как я уже неоднократно говорила, диализ – это не столько болезнь, сколько образ жизни. Особенный и со своими правилами.
И правило номер один – ограничение жидкости. Это связано с тем, что почки не выводят жидкость или выводят её мало (нарушена её экскреторная функция). Здоровый человек за сутки выделяет около двух литров, при ХБП её количество уменьшается (олигурия) или вовсе стремится к нулю – 50-100-200 мл в сутки или даже ноль (анурия). Но потреблять-то жидкость мы не перестаём никогда! А значит, она должна куда-то деваться или где-то оставаться. Конечно, часть воды выделяется с воздухом при дыхании и выходит с потом, при дефекации организм тоже покидает вода. Но этого мало, очень мало. Поэтому вода всё же остаётся или задерживается. Это состояние называется гиперволемия.
Задерживается в тканях, и возникают отёки по всему телу. Вес при этом увеличивается.
Задерживается в сосудах, увеличивая ОЦК (объём циркулирующей крови). Растёт артериальное давление.
Скапливается в полостях различных органов: грудной клетки (гидроторакс), сердца (гидроперикард), брюшной полости (асцит).
И самое страшное, когда жидкость "идёт" в лёгкие. Если примитивно – вода заполнила уже всё – ткани, сосудистое русло, органы, ей больше некуда деваться. И из кровеносных сосудов лёгких она начинает пропотевать (просачиваться) в просвет альвеол (мельчайших структурных единиц лёгких). А так как лёгкие продолжают дышать, то есть, то воздух, проходя через жидкость в альвеолах, вспенивает её, и эта пена заполняет альвеолу как мешочек. Когда мешочек переполняется, пена поднимается выше по дыхательным путям, заполняет бронхи и становится розовой за счёт пропотевающих из сосудов в альвеолы красных клеток крови (эритроцитов).
Состояние это экстренное, счёт идёт на минуты. Заподозрить его можно по характерным клокочущим звукам дыхания. Их слышно на расстоянии, даже без фонендоскопа. Словно у пациента всё внутри булькает, хрипит, клокочет.
Спасение – экстренный гемодиализ плюс определённая медикаментозная терапия.
В обязательном порядке – кислородотерапия, лёгкие сейчас не могут обеспечить организм достаточным количеством кислорода.
Сейчас речь шла об отёки лёгких при ХБП. Есть ещё кардиогенный отёк лёгких, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, в эти дебри мы не полезем.
Вариантов борьбы с лишней жидкости у пациентов на диализе немного – ограничить её потребление. Мы своим подопечным давали универсальную формулу: количество мочи плюс стакан. То есть, если выделяешь 1000 мл, выпиваешь 1250. Выделяешь 500, выпиваешь 750. Ничего не выделяешь, пьëшь не больше полулитров. В этом плане у пациентов на перитонеальном диализе преимуществ больше, так как у них дольше сохраняется диурез – остаточное количество мочи. И мочи у них больше, чем у пациентов на гемодиализе, а, значит, и выпивать они могут больше.
Причём учитывать нужно не только чистую воду, но и все остальные напитки (сок, молоко и кисломолочка, чай-кофе), и бульон в супе, и даже жидкость, содержащуюся в свежих фруктах-овощах.
Вопреки хитрому мнению некоторых пациентов, вода из воздуха не впитывается, прогулки под дождём, плавание в бассейне и приём душа абсолютно безопасны. Если вы на очередной гемодиализ принесли 5 литров, это означает только одно: вы её выпили.
Перед каждым диализом пациент взвешивается, чтобы оценить, сколько нужно убрать воды за процедуру. Чем меньше убираешь, тем меньше нагрузка на сердечно-сосудистую систему.
После диализа – повторное взвешивание. Так, мы оцениваем, правильно ли работает аппаратура, то ли количество жидкости мы убрали.
У каждого диализного пациента свой сухой вес – сколько он должен весить, после того как уберут жидкость. И этого веса он должен неукоснительно придерживаться.
Когда приходит новенький – первичный пациент с целью ввода в гемодиализ, мы не знаем его идеального сухого веса. Мы можем лишь предполагать, приблизительно судить, ориентируясь на его отёки, одышку (как признак гидроторакса), на результаты обследований, которые указывают нам, где скопилась или не скопилась жидкость. Исходя из этого, мы можем предположить: вот в этом пациенте 10-15 литров лишние, можно за раз спокойно 2-3 литра убирать, а вот в этом меньше пяти, легко и просто он нам их не отдаст, будем потихоньку. Множество нюансов, но ориентир один: пациента нужно "высушить". В несколько приёмов, подбирая нужную ультрафильтрацию (тот объëм жидкости, что убирается из пациента за время диализа), но высушить.
Пациенты часто говорят во время диализа "ноги тянет". Это означало, что организм отдал предельное количество жидкости и больше отдать не может. Значит, сухого веса он достиг. Теперь главная задача – поддерживать его на этом уровне и не допускать критично больших колебаний.
Кстати, можно весь этот процесс упростить и сделать более конкретным при помощи биоимпедансометрии. Но этот прибор доступен далеко не во всех диализных центрах. Так что часто сухой вес определяют опытным путём.
Это было первое правило. О других расскажу в следующих статьях.
