В статье описаны факторы, от которых зависит решение о назначении профилактической химиотерапии после операции.
Удаленные во время операции ткани направляются на гистологическое и иммуногистохимическое исследования.
По результатам гистологии определяются точные размеры всех опухолевых очагов, оцениваются все удаленные лимфоузлы на предмет наличия в них опухолевых клеток – это позволяет точно и окончательно оценить распространенность болезни. Также в процессе гистологического исследования определяют степень злокачественности (агрессивности) опухоли – G. G1-низкая степень злокачественности, G2-промежуточная, G3-высокая степень злокачественности.
По результатам иммуногистохимического исследования (ИГХИ) оценивают:
- интенсивность деления опухолевых клеток – индекс Ki67. Данный индекс отображает процент опухолевых клеток, находящихся в процессе деления. Если индекс Ki67 равен 5% — это значит всего 5% опухолевых клеток находятся в состоянии деления, а стальные 95% не делятся. Соответственно, что чем меньше индекс Ki67 – тем лучше, поскольку при низком Ki67 опухоль медленно прогрессирует и распространяется.
- количество рецепторов к гормонам (эстрогенам и прогестерону). В 70-75% случаев важнейшим механизмом прогрессирования рака молочной железы является воздействие женских половых гормонов. Клетки рака молочной железы в большинстве случаев содержат рецепторы к эстрогенам и прогестерону. Связывание гормонов с рецепторами стимулирует деление опухолевых клеток. То есть в большинстве своем прогрессирование рака молочной железы зависит от гормонов – и это хорошо, поскольку мы можем заблокировать гормоны и остановить деление опухолевых клеток, которые, лишившись стимулирующего гормонального влияния, начинают погибать. По этому принципу работает гормонотерапия опухолей. Чем большее количество опухолевых клеток имеют рецепторы к гормонам – тем лучше работает гормонотерапия. Максимально возможное количество клеток с рецепторами эстрогенов и прогестерона = 100% = 8 баллов (опухоль выраженно гормонзависимая = гормонположительная = люминальная). Минимальное = 0% = 0 баллов (опухоль гормоннезависимая = гормонотрицательная = нелюминальная).
- количество рецепторов HER2neu на поверхности опухолевых клеток. В 20-25% случаев опухолевые клетки получают сигналы, стимулирующее их к делению, через рецепторы HER2neu. В случае выявления большого количества данных рецепторов на опухолевых клетках, назначается специальное лечение – анти HER2neu-таргетная терапия (лечение, которое блокирует данные рецепторы и лишает опухолевые клетки стимула к делению).
Перечисленные выше факторы определяют прогноз, то есть вероятность рецидива или прогрессирования заболевания в будущем. Если удаленная опухоль успела достичь больших размеров, распространиться в лимфоузлы, а также имеет агрессивные молекулярные характеристики, - существует высокая вероятность назначения профилактической химиотерапии после операции. Ведь смысл назначения профилактической химиотерапии в улучшении прогноза заболевания путем «добивании» микроскопических скоплений опухолевых клеток, которые могли остаться в организме пациента после операции. Практика показывает, что после радикального лечения агрессивных и распространенных опухолей рецидив или прогрессирование, увы, не являются редкостью. Это значит, что микроскопления клеток (микрометастазы) после радикального удаления агрессивных опухолей также остаются довольно часто – против них-то и направлена профилактическая химия.
- при опухоли размером 5 мм и менее, и отсутствии метастазов в лимфоузлах, химиотерапия и таргетная терапия не проводятся в принципе – в этом нет никакого смысла, ведь прогноз и так благоприятный.
- при опухоли размером от 6 до 10 мм и «чистых» лимфоузлах химиотерапия назначается только при агрессивных гормоннегативных вариентах болезни (при тройном негативном раке может быть назначено 4 курса химиотерапии), а также при HER2neu положительных опухолях в течение 1 года проводится профилактическая анти-HER2 таргетная терапия.
- при опухоли размером от 11 до 20 мм и «чистых» лимфоузлах полноценная химиотерапия (антрациклины и таксаны) назначается при тройном негативном раке молочной железы (гормоннезависимом, HER2neu-отрицательном). Также 4 курса химиотерапии назначается при гормонзависимом раке с высоким индексом Ki67, при высокой злокачественности опухоли (G3), низком количестве рецепторов к гормонам на опухолевых клетках. При HER2neu положительных опухолях в течение 1 года проводится профилактическая анти-HER2 таргетная терапия.
- при размерах опухоли более 20 мм и поражении лимфоузлов в большинстве случаев назначается профилактическая химиотерапия. Исключение – люминальный А тип рака (гормонзависимый, с низким индексом Ki67). При люминальном А раке химиотерапия может быть назначена только при поражении метастазами более трех регионарных лимфоузлов. При HER2neu положительных опухолях в течение 1 года проводится профилактическая анти-HER2 таргетная терапия.
В случае, если после операции планируется проведение химиотерапии, лучевой терапии и гормонотерапии, то вначале проводят необходимое количество курсов химиотерапии, и только потом проводится профилактическая лучевая терапия.
Одновременно химиотерапия с лучевой терапией после хирургического лечения рака молочной железы не назначается.
Химиотерапия не назначается одновременно с гормонотерапией.
Возможен одновременный прием гормонотерапии и таргетной анти-HER2neu терапии, также эти два вида лечения могут быть назначены одновременно с лучевой терапией.
Также, Вам может быть интересно:
