Этот пост касается стратегии наблюдения мышечной скелетной патологии при детском церебральном параличе, которая развивается и прогрессирует по своим законам. Именно развитие ортопедической патологии, ее усугубление ведет к потере приобретенных двигательных навыков у детей, какова бы ни была степень неврологических страданий. С этой точки зрения интересна КЛАССИФИКАЦИЯ СТАДИЙ РАЗВИТИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ, предложенная GRAHAM HK, и опубликованная в 2021 году.
СТАДИЯ 1 - это типичный фенотип детского церебрального паралича в возрастных рамках от установления диагноза (обычно к концу 1 года) до возраста 4-6 лет. Принципиальные проблемы связаны с мышечной гипертонией, спастичностью, дистонией, смешными мышечными нарушениями. На этой стадии ортопедические проблемы еще не развились, установки в суставах обусловлены спастикой. Консервативное лечение, а также физиотерапевтическое лечение, физическая реабилитация, снижение спастичности, развитие двигательных навыков являются основополагающими в ведении детей на этой стадии. Вновь упомянем эффективность препаратов ботулотоксина для лечения фокальной спастичности.
С течением времени у ребенка развивается ограничение объема движений в суставах, что свойственно СТАДИИ 2 и характерно для возрастного интервала 4 - 12 лет. Прогрессируют такие осложнения: уменьшение длинны мышц, как анатомических образований, и развитие истинных мышечных контрактур без развития костных деформаций, подвывихов. Именно такой длительный возрастной период существования мышечных контрактур без вовлечения костных структур характерен для детей с умеренными нарушениями 1, 2 уровней по GMFCS. В этой ситуации показана коррекция контрактур для улучшения тыльной флексии стоп, для возвращения мышечного баланса, например, при спастических гемипарезах, когда происходит геми-трансфер или пересадка расщепленного сухожилия передней большеберцовой мышцы, удлинение мышц хамстринг группы или сгибателей коленного сустава. Собственно, это все показания к ортопедической хирургии в этот период у пациента в СТАДИИ 2.
СТАДИЯ 3 типична для тех же возрастных промежутков, но она развивается у детей с более тяжёлыми неврологическими расстройствами - 3, 4, 5 уровни по GMFCS, и характеризуется наличием костных торсионных деформаций, подвывихов в суставах, но до развития артрозных явлений. Сюда отнесём такие элементы, как избыточная антеверсия шейки бедра, наружная торсионная деформация костей голени, дисплазия тазобедренного сустава, нестабильность среднего, заднего отдела стопы. На СТАДИИ 3 деротационные остеотомии, стабилизация суставов и устранение мышечных контрактур являются приоритетом в ортопедической хирургии. И для этой стадии характерен подход, который можно назвать костная хирургия.
СТАДИЯ 4 или стадия декомпенсации развивается у детей от возраста 10 лет и старше, когда происходят необратимые с точки зрения спонтанной регенерации после хирургической операции изменения в тазобедренных суставах, когда развивается крауч походка, когда возникают ранние артрозные явления с болевым синдромом в тазобедренном суставе и мелких суставах стопы. В этой ситуации хирургия играет роль скорее восстановления утерянных функций, чем реконструктивной хирургии; попытки спасения функциональных возможностей ребенка, пусть даже в ограниченном варианте. Яркими примерами такой хирургии является многоуровневая хирургия при crouch gait, когда мы восстанавливаем форму, например, стопы за счёт артродезирования шопарова или таранно-ладьевидного сустава, либо первого плюсне-фалангового сустава, соответственно, с потерей функции этих суставов, но с возможностью опоры на конечности, восстановлением способности к автономной ходьбе со вспомогательными средствами.
К этой же стадии отнесем и паллиативную хирургию для тазобедренного сустава, которая заключается в резекции необратимо деформированной головки бедра и создании опоры в кости таза малого вертела.
Также сюда необходимо отнести и разгибательные надмыщелковые остеотомии, которые реориентируют суставные поверхности бедренной кости в области коленного сустава, таким образом позволяя разогнуть голень.
Подчеркнём, что самым оптимальным вариантом для выполнения реконструктивной ортопедической хирургии являются СТАДИЯ 2 и СТАДИЯ 3 до развития необратимых явлений суставах, когда, учитывая юный возраст ребёнка, ещё сохраняется регенеративный потенциал. Выполнение операции на стадии crouch gait можно отнести к провалу реабилитации с точки зрения выполнения процедур и своевременности обращения с ортопедической хирургической помощи.
