Хотя примерно в 90-95% случаев боль носит доброкачественный характер и чаще всего обусловлена физической нагрузкой на фоне текущего дегенеративного поражения позвоночника, внимание должно быть направлено на то, чтобы не пропустить те немногочисленные случаи, когда боль в спине вызвана более серьезными причинами — компрессионным переломом (обычно на фоне остеопороза), опухолью позвоночника, анкилозирующим спондилитом или гнойным эпидуритом и другими заболеваниями, требующими быстрого вмешательства.
Особая настороженность необходима в тех случаях, когда:
- боль впервые начинается в возрасте до 15 и после 50 лет;
- боль не носит механического характера (не уменьшается в покое, в положении лежа, в ночное время);
- интенсивность боли со временем нарастает;
- в анамнезе есть указание на злокачественное новообразование;
- имеется снижение иммунитета и склонность к повторным инфекциям;
- боль возникла на фоне лихорадки, снижения массы тела или других системных проявлений;
- отмечается длительная скованность по утрам;
- выявляются признаки поражения спинного мозга или конского хвоста (паралич, обширные зоны нарушения чувствительности, тазовые нарушения);
- отмечаются изменения в анализе крови, мочи или других лабораторных тестах.
Анамнез и осмотр при боли в пояснице
При сборе анамнеза следует обратить внимание на возраст начала и продолжительность заболевания, характер боли и факторы, ее спровоцировавшие, локализацию и иррадиацию боли, признаки соматических заболеваний. Начало болей в пожилом возрасте требует исключения онкологических заболеваний и остеопороза. Острые или подострые боли, возникшие после подъема тяжести или непривычной нагрузки, могут быть вызваны грыжей диска, растяжением мягких тканей, переломом позвонка. Рецидивирующие эпизоды острой боли характерны для грыжи диска. Постепенно нарастающий болевой синдром — возможный признак опухоли или спондилита.
Усиление боли и корешковой иррадиации при наклонах, кашле, натуживании указывает на компрессию корешка. Боли, усиливающиеся при разгибании и уменьшающиеся при сгибании, — возможный признак спондилолистеза, артроза фасеточных суставов или стеноза позвоночного канала. Особо пристальное внимание должны привлекать случаи немеханической боли, которая может быть проявлением заболеваний брюшной полости, малого таза, спондилита, эпидурита, опухоли или спондилоартрита. Важно обратить внимание на признаки инфекции и состояние тех органов, опухоли которых часто дают метастазы в позвоночник (молочная железа, легкие, предстательная железа, почки, толстый кишечник, мочевой пузырь).
Вертебрологический осмотр при боли в пояснице
Вертебрологический осмотр начинают с оценки походки, затем его проводят в положении стоя и лежа. Важно выявить аномалии развития, симметрию скелета (например, укорочение одной ноги), особенности осанки, выраженность физиологических изгибов позвоночника (шейного и поясничного лордозов, грудного кифоза), сколиоз, оценить объем движений в позвоночнике (сгибание, разгибание, наклоны в стороны, ротация) и крупных суставах (крестцово-подвздошном, тазобедренном, коленном). Ограничение сгибания характерно для грыжи диска, боль при разгибании указывает на вовлечение фасеточных суставов.
При осмотре позвоночника нужно обращать внимание на параспинальные образования, локальное повышение кожной температуры, локальную болезненность, напряжение паравертебральных мышц. Следует пальпаторно исследовать линию остистых отростков, места проекции межпозвонковых и реберно-позвоночных суставов, крестцово-подвздошные сочленения. Выраженная локальная болезненность остистых отростков при перкуссии может указывать на опухоль, остеомиелит; эпидуральный абсцесс или грыжу диска. Важно выявить локализацию болезненных и триггерных точек, болезненных мышечных уплотнений, локальных изменений подкожных или сухожильно-периостальных тканей.
Рентгенография позвоночника при боли в пояснице
1. Больного просят встать коленями на стул и нагнуться вперед, в этом положении задние мышцы бедра расслабляются, и больной с вертеброгенным болевым синдромом может наклониться довольно низко, тогда как больной с психогенной болью не может выполнить даже легкий наклон.
2. Проверяют симптом Ласега в положении сидя: больные с психогенной болью, которые демонстрировали неспособность поднять ногу выше нескольких градусов, могут в этом положении полностью выпрямить больную ногу.
В одних случаях психогенная боль возникает в отсутствие каких бы то ни было объективных симптомов (психалгия), в других она связана с мышечным напряжением. Такие больные обычно напряжены, беспокойны, их боль имеет немеханический характер и часто усиливается в покое после напряженной деятельности. Поначалу они хорошо реагируют на мануальную терапию, физиотерапевтические процедуры или любое новое лечение, но этот эффект чаще бывает временным. При осмотре можно выявить диффузное напряжение и болезненность мышц, болезненность кожи. Хотя подвижность позвоночника существенно не ограничена, при быстрых движениях больные часто жалуются на усиление боли. Следует подчеркнуть, что наличие признаков психогенной боли не всегда исключает реальное физическое заболевание (например, грыжу диска). При длительном болевом синдроме психогенный компонент присоединяется практически облигатно, часто характеризуясь кинезиофобией — страхом перед движением, что существенно затрудняет восстановление.
КТ позвоночника хорошо выявляет патологию костной ткани и позволяет диагностировать грыжу диска и стеноз позвоночного канала. МРТ более чувствительна к изменениям мягких тканей, в частности она хорошо выявляет изменение структуры диска (по изменению интенсивности сигнала от него), локализацию и размеры грыжи диска, позволяет исследовать состояние спинного мозга и конского хвоста, область межпозвонкового отверстия и более чувствительна к инфекционным и опухолевым поражениям позвоночника, патологии оболочек спинного мозга. МРТ позволяет диагностировать внутренний разрыв диска с внедрением пульпозного ядра в трещину фиброзного кольца (на сагиттальных Т2-взвешенных МР-изображениях он выглядит как зона высокой интенсивности сигнала в проекции фиброзного кольца).
На МРТ или КТ следует обязательно направлять больных при наличии признаков сдавления спинного мозга или конского хвоста. Однако при интерпретации данных КТ и МРТ важно учитывать, что примерно у 2/3 лиц, никогда не испытывавших боли в спине, эти методы исследования выявляют изменения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, нередко на нескольких уровнях. В частности, у половины из этих лиц выявляется равномерное симметричное выпячивание диска, у четверти — фокальное или асимметричное выпячивание, нередко обнаруживаются также стеноз позвоночного канала, артропатия фасеточных суставов.
С радикулопатией четко коррелирует лишь экструзия диска, под которой понимают крайнюю степень его выпячивания, когда длина выпячивания превышает ширину его основания либо отсутствует связь между выпячиванием и основным веществом диска. В связи с этим следует всегда учитывать соответствие клинических и нейровизуализационных данных.
Другие обследования
Люмбальная пункция малоинформативна и обычно не проводится. При подозрении на сдавление спинного мозга или конского хвоста (если КТ или МРТ недоступны), а также при планировании оперативного вмешательства проводят миелографию. ЭНМГ помогает отличить сдавление корешка от периферической невропатии или плексопатии.
По показаниям проводят рентгенографию легких, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, забрюшинного пространства, экскреторную урографию, ректороманоскопию. У женщин обязателен осмотр гинеколога. Комплекс обследования может включать также клинический анализ крови и общий анализ мочи, определение содержания сахара, электролитов, азота мочевины, креатинина, кальция, фосфора, мочевой кислоты, электрофорез белков сыворотки. У мужчин проводят тест на простатспецифический антиген (ПСА).
