Опуская анатомические аспекты, к нижнему уровню поражения при spina bifida можно отнести все те уровни, при которых возможна самостоятельная ходьба с использованием ортезных изделий ниже коленного сустава.
В первой части этой темы мы поговорим об уровнях поражения, где страдает функция активного разгибания коленного сустава, но всё же функция есть. Иннервация четырёхглавой мышцы бедра идёт от поражения L2 - L4, следовательно, при сохранении иннервации L2 возможно сохранение функции активного разгибания, соответственно:
- стабилизация коленного сустава, пусть даже с использованием при вертикальной позе ортезных изделий ниже коленного сустава;
- сохранение функции подвздошно-поясничной мышцы и четырёхглавой мышцы бедра, пусть даже в исполнении только прямой мышцей бедра, позволяет выполнять активную фазу шага со стабилизацией в опорную фазу цикла шага в коленном суставе.
Тем не менее у детей со spina bifida существует РИСК РАЗВИТИЯ СГИБАТЕЛЬНЫХ КОНТРАКТУР КОЛЕННОГО СУСТАВА вследствие нескольких факторов. Слабость разгибателей коленного сустава в сочетании с перманентным сгибанием тазобедренного сустава в горизонтальном положении в процессе роста пассивно обуславливает ретракцию сгибателей коленного сустава и ретракцию задней капсулы коленного сустава. Задача профилактики предотвратить эти факторы, в противном случае их нужно устранить хирургическим путем.
На ранних стадиях развития этих факторов для улучшения разгибания коленного сустава хирургически может потребоваться лишь удлинение сгибателей коленного сустава и позиционирование с устранением сгибательной контрактуры тазобедренного сустава. Эти манипуляции позволят достичь пассивного разгибания коленного сустава, а в дальнейшем и увеличение функции активного разгибания.
В более поздних стадиях, когда порочная ситуация уже длительно существует и далеко зашли неблагоприятные изменения, для устранения сгибательной установки голени может потребоваться разгибательная надмыщелковая остеотомия бедра. В этой ситуации очень часто одновременно с устранением сгибательной установки голени, устраняется и торсионная деформация бедренной кости, которая часто характеризуется как наружная торсионная деформация.
ПРИНЦИПЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ОСТЕОСИНТЕЗА непременно включают использование титановых имплантатов с необходимостью раннего блокирования, ранней вертикализации и опоры на оперированную конечность, что является общими принципами выполнения нейрохирургических операций.
На рисунке показаны результаты надмыщелковой разгибательной остеотомии и одновременной торсионной деформации у ребенка с данной патологией.
В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ потребуется работа над увеличением силы разгибателей, особенно, за счет активных упражнений разгибателей коленного сустава, и ортезирование в состоянии покоя для удержания мягких тканей в выпрямленном положении по задней поверхности нижних конечностей для их заживления в удлиненном состоянии.
Важно отметить, что устранение проблем области коленного сустава должно сопровождаться устранением деформаций и контрактур в порочном положении нижележащих элементов голеностопного сустава и стопы, чтобы конечность сразу стала опороспособной.
