Если вы сдаете Д-димер раз в две недели или раз в месяц - что-то идет не так! В этой статье доказательно разбираем - что такое Д-димер, кому, когда и зачем он назначается, почему он может быть повышен и надо ли это лечить?
Что такое Д-димер?
Чтобы понять было легче, нужно понимать откуда Д-ДИМЕР появляется в нашем организме. Его предшественником в цепочке свертывающей системы крови является белок под названием ФИБРИН. Фибрин – это каркас для будущего сгустка крови - сетка, на которую садятся остальные клетки, когда надо остановить кровотечение или отграничить воспаление, и конечно, при определенных условиях, из фибрина образуются тромбы. Задача такого сгустка - закрыть повреждения сосудов, “подлатать” их. В норме в организме ежедневно происходит образование фибрина, это заложено природой.
Но фибрин не может существовать вечно и рано или поздно он растворяется – это его заставляет сделать система охраны от тромбоза – система фибринолиза – она растворяет фибрин до продуктов распада, один из которых называется Д-димер. Получается, что Д-димер показывает нам только то, что в крови происходит распад фибрина. НО! ЭТО абсолютно не говорит нам, что внутри организма образовался тромб и угрожает нашей жизни и тем более беременности. Давайте разбираться почему.
Почему Д-димер растет?
Во-первых, у Д-димера есть 1001 повод, чтобы быть выше нормы, когда тромбоза в организме НЕТ.
Какие это поводы?
- беременность, роды и послеродовый период (из-за постоянного роста и развития плаценты, из-за “боеготовности” системы гемостаза),
- возраст – чем старше человек, тем выше может стать его индивидуальная норма,
- ожирение (потому что формируется хронический воспалительный фон),
- атеросклероз сосудов, заболевания сердца,
- некомпенсированный сахарный диабет,
- тяжелые заболевания печени,
- активные аутоиммунные заболевания (системная волчанка, серозиты и другие),
- курение (очень влияет!)
- воспаление и инфекции в организме, в т.ч. при COVID19
- травмы, операции
- кровотечения, в т.ч. при отслойке плаценты и даже при обильной менструации
- и другие причины (на каждый пункт в открытом доступе вы найдете массу медицинских исследований)
Отрицательный тест на д-димер (с нормальным значением) с огромной долей вероятности (почти 100%) говорит, что тромбоза у человека нет. ЕСЛИ ПАЦИЕНТ ТАКОЙ КАРТИНЫ НЕ ИМЕЕТ и мы не подозреваем у него тромбоз – НЕ НАДО СМОТРЕТЬ Д -ДИМЕР, потому что у него
1) 1001 причина быть повышенным
2) всего 50% специфичность метода диагностики
Более того, у анализа на Д-димер есть особенность:
- Чувствительность этого теста высокая – около 95% - реагирует на любое воспаление, травму, инфекцию и тд.
- А вот специфичность (то есть способность выявить именно тромбоз) – всего 50-60%.
- И на разных анализаторах и в разных тест системах он имеет абсолютно разные значения.
- Иногда реагенты, с помощью которых в крови ищут Д-димер принимают за него другие вещества – продукты деградации фибрина (ПДФ) и выдают ложно-положительный высокий результат (особенно если лаборатория использует поликлональные антитела, тк. они дешевле)
Итак, 50% - это очень низкая специфичность, зачем вообще этому тесту доверяют врачи? Все просто. Во всем мире анализ на Д-димер называется тестом-исключения. ОН СОЗДАН, ЧТОБЫ ИСКЛЮЧИТЬ ПОДОЗРЕНИЕ НА ТРОМБОЗ У ЧЕЛОВЕКА, у КОТОРОГО ЕСТЬ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ТРОМБОЗА, а именно:
- боль и отечность тканей
- покраснение тканей или синюшность
- повышение температуры тканей
- одышка, кашель, кровохарканье, потеря сознания
- если это тромбозы необычной локализации, то может быть боль в животе, в малом тазу и тд, при этом - боль различной интенсивности
Почему повышается Д-димер во время беременности? Опасно ли это?
Если тромбоз в ноге можно почувствовать или увидеть, то как же нам довериться фразе про то, что “Д-димер в норме растет у беременных” и как поверить, что это безопасно?
Самое главное, о чем стоит помнить - во время беременности в организме матери появляется новый орган - плацента. Этому органу приходится развиваться, расти, прикрепляться к стенке матки. Все эти процессы сопровождаются микротравматизацией тканей. Где происходит травма тканей и сосудов - там образуется фибрин - наша защищающая сетка, но вещества, вырабатываемые плацентой со временем эту сетку тоже растворяют и снова в крови мы получаем повышенный уровень Д-димера.
Что мы знаем про плаценту:
- Полноценная плацента формируется к 15-16-й неделе беременности.
- С 22 по 36 неделю масса её растет,
- и полностью функционально зрелой она считается к 36 неделям
То есть, на протяжении всей беременности женщина имеет право и на ложно-положительные и на физиологичные высокие цифры Д-димера, которые не нужно лечить аспирином, гепарином, вессел дуэ ф, курантилом и так далее.
Плюс система гемостаза беременной в целом находится в состоянии боеготовности для того, чтобы подготовить будущую маму к родам - и уровень фибриногена и образование фибрина тоже увеличивается в рамках физиологии, чтобы женщина не погибла от кровотечения в родах.
Как еще себя успокоить и поверить, что высокий Д-димер - это не страшно? Посмотреть на примеры того, как хорошо проходят беременности с высоким Д-димером!
Есть идеальное (на мой взгляд) исследование из Дании.
Врачи взяли в исследование 714 здоровых женщин (здоровых - значит без ожирения, без гипертонии, без диабета и так далее - что важно, потому что мы можем увидеть, что даже у идеально здоровых женщин Д-димер тоже может расти). И контролировали у них Д-димер на разных сроках беременности.
Что получили: разброс Д-димера до 10 000 единиц (мг/л). Конечно высокие значения встречались реже, чем в диапазоне от 1,5 до 4 тысяч, но самое главное, что мы узнаем из этого исследования - 712 из 714 женщин выносили беременность хорошо. Без лекарственной поддержки - без аспирина, гепарина и т.д.
У двух женщин из исследования случился тромбоз, но у одной уровень Д-димера был все время в норме, а у другой выявилась тромбофилия - тяжелый дефицит протеина S (подтвержденный вне беременности).
И таких исследований проведено сотни, что говорит нам о том, что Д-димер ни в коем случае во время беременности не угрожает самой беременности, не говорит о густоте крови или о страдании ребенка из-за кислородного голодания. И самый главный вывод, к которому пришли врачи во всем мире - Д-димер во время беременности вообще смотреть НЕ НАДО.
И наши клинические рекомендации от 2022 года это также подтверждают. Выдержка из официального документа гласит:
__________________________________________
Не рекомендуется использовать D-димер в качестве основного биомаркера для диагностики ВТЭО в период беременности и в послеродовом периоде, а также для коррекции антикоагулянтной терапии.
___________________________________________
Несомненно, крайне высокие значения Д-димера (например, те же выделяющиеся из общей когорты 10 тысяч единиц), если анализ уже выполнен, требуют дополнительной оценки состояния здоровья/наблюдения за пациенткой, исключения лабораторной ошибки. Единые алгоритмы действий для таких ситуаций на сегодняшний день в медицине отсутствуют, но для понимания происходящего обычно пациентке назначают УЗИ контроль состояния плода и если позволяет срок беременности - оценку кровотока в системе “мать плод”. Тщательно собирается анамнез, очно оценивается состояние самой пациентки, выполняется измерение артериального давления, исключается воспалительный компонент и так далее. Если явной причины для повышения Д-димера нет, то за пациенткой просто продолжают наблюдение, как правило, не применяя лечения.
