По полису ОМС можно получить лечение в частной клинике, если эта клиника участвует в программе ОМС. Об этом я вам не раз рассказывала.
Если кто не знал или не читал, полезные ссылки оставлю внизу поста.
Вступая в программу ОМС, частная медорганизация получает, как и государственная, определенные объемы медпомощи, которые она должна, с одной стороны, выполнить, с другой стороны, получить за них оплату из фонда ОМС. И страховые компании имеют полное право защищать интересы застрахованных в частных медорганизациях, если медпомощь оказывается по ОМС.
Так совпало (закон “парных случаев”, не иначе), что недавно мы разбирали две ситуации, связанные с частными клиниками. Вот только истории представляют собой полную противоположность.
Частная клиника хочет лечить, а врач государственной поликлиники “не пущает”
Ситуация сложилась в одном из небольших городов Ростовской области. Есть в нем государственная больница, а также частная клиника, которая специализируется в том числе на офтальмологической помощи.
На горячую линию обратилась наша застрахованная, которая рассказала такую историю. Назовем ее для удобства Евгенией.
У женщины возникли серьезные проблемы со зрением. Она обратилась в городскую поликлинику к своему терапевту за направлением к офтальмологу. Но терапевт ответил, что офтальмолога в поликлинике и вообще в городке нет - то ли уволился, то ли переехал. Нового пока не нашли на имеющуюся вакансию. Евгения позвонила спросить, что в таком случае делать.
Мы стали разбираться, и выяснилось, что одна из частных клиник в городе работает по программе ОМС, и там есть офтальмолог, у которого можно получить консультацию по полису. Надо только взять направление на прием, потому что без направления на прием по ОМС в частную клинику прийти нельзя. В самой частной клинике выразили готовность принять нашу застрахованную. А также добавили, что пока что от городской больницы к ним не прислали ни одного человека на прием.
Евгения снова обратилась к терапевту - на сей раз за направлением в частную клинику. Но врач по какой-то причине направление выписывать отказалась. Наотрез. Мол, не положено. Положено ходить в городскую поликлинику.
Ситуацию мы, безусловно, разрешили, и направление Евгения получила. Но недоумение осталось: зачем оставлять человека без медпомощи, когда есть возможность направить пациента к узкому специалисту?
Врач государственной поликлиники хочет направить пациента, а частная клиника “не пущает”
Тут другая история. Одна из частных клиник получила объемы по ОМС, в том числе по офтальмологии.
Терапевт в одной из городских поликлиник направила нашу застрахованную в данную частную клинику - там и оборудование лучше, и врачи хорошие работают, и у застрахованной ситуация сложная, зрение падает катастрофически: и катаракта, и подозрение на глаукому, и астигматизм. Направление было без конкретной даты и времени. Подразумевалась самостоятельная запись.
Пациентка в июне получила направление, трижды (!) пыталась записаться. В “лучших традициях” некоторых государственных поликлиник ее всякий раз просили обратиться через месяц. Дескать, нет свободных “окон”. А когда обращалась повторно, сообщали, что направление просрочено и нужно взять новое. В декабре наша застрахованная не выдержала и позвонила на горячую линию страховой компании. И попросила посодействовать в записи к офтальмологу - уже хоть куда-нибудь.
Попала она в конечном итоге именно в ту клинику, куда было выдано направление. Причем в короткие сроки “окно” по ОМС для нее нашлось. Мы связались не с регистратурой, а с представителем руководства клиники. Разумеется, на том конце провода опровергли предположение, что есть какая-то установка для регистратуры “не пущать” пациентов по ОМС.
Неприятная история, в общем. Зачем тогда в программу ОМС вступали? Уже лечили бы за деньги.
Хотя, справедливости ради отмечу, что застрахованные не часто жалуются на проблемы, возникшие именно в частных клиниках.
Обещанные полезные ссылки про лечение по ОМС в частных клиниках, почитайте - полезно:
Часто спрашивают: как узнать, в какой частной клинике оказывают медпомощь по ОМС? Это несложно.
В каждом регионе каждый год утверждается реестр медицинских организаций, которые участвуют в программе ОМС. Этот реестр размещается на официальном сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования - в каждом регионе он свой.
Надо зайти на сайт ТФОМС в вашем регионе, найти реестр за текущий год и посмотреть, какие медорганизации участвуют.
Также реестр медицинских организаций, которые участвуют в программе ОМС, размещается на сайте каждой страховой медицинской компании, занимающейся обязательным медицинским страхованием. На нашем сайте в разделе "Все об ОМС/Субъекты и участники ОМС" размещена актуальная информация.
А вам доводилось получать медпомощь по ОМС в частной клинике? Возникали ли сложности? Пишите в комментариях.
Для наших застрахованных напоминаю номер телефона горячей линии МСО “Панацея”: 8-800-2000-868, звонок бесплатный.
____________
Лицензия ЦБ РФ (Банк России) ОС № 0173-01 от 03.08.2017.
ООО Медицинское страховое общество «Панацея».
https://www.mco-panacea.ru/