Основными принципами консервативного лечения больных с переломами костей конечностей являются последовательные мероприятия: 1) спасение жизни больного; 2) сохранение конечности; 3) восстановление анатомической формы
конечности (репозиция); 4) сращение перелома; 5) восстановление функции
конечности и трудоспособности больного. При множественных переломах начать
профилактику и борьбу с шоком всеми известными средствами.
Лечебные мероприятия по спасению конечности направлены на устранение опасности повреждения магистральных сосудов и сдавления тканей растущей гематомой, особенно при закрытых переломах. В случае достоверного
распознавания повреждения магистрального сосуда показана экстренная операция
- ревизия сосуда с восстановлением или перевязкой его с одновременной фиксацией перелома. В остальных случаях по выведении больного из шока избирается один из методов консервативного лечения. Идеалом явилось бы одновременное совмещение процессов восстановления формы и функции, что отражало бы направленность современных принципов лечения переломов.
Для консервативного лечения практически нет противопоказаний, любой перелом, любой локализации может лечиться консервативными способами, однако, в ряде случаев, консервативное лечение может оказаться не эффективным, в этих случаях следует наиболее быстро решать вопрос о
показаниях к оперативному лечению.
Существуют три основных периода в лечении переломов костей конечностей: 1) период репозиции (вправление отломков); 2) период фиксации (на период сращения кости);
3) период реабилитации (восстановление функции конечности). Современным требованием медицины является совмещение этих периодов для сокращения сроков лечения, так как сращение костей является
очень продолжительным для больного.
Консервативное лечение является основным при лечении переломов, большинство больных лечится этими методами. Однако, последние годы все шире используют оперативные методы, которые стали менее травматичными. При этом проводят операции остеосинтеза костей с использованием стабильных металлических конструкций или аппаратов внешней фиксации. В этих случаях больные пользуются конечностью после операции без дополнительной наружной фиксации гипсовой повязкой.
Консервативное лечение переломов костей
конечностей в травматологии принято делить на следующие способы:
1) фиксационный;
2) тракционный или функциональный или метод скелетного вытяжения;
3) тракционно-фиксационный.
ФИКСАЦИОННЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ.
Способ состоит из нескольких последовательных периодов.
1. Обезболивание. Может быть местным - в область перелома (в гематому) вводится от 10-40 мл 1-2% раствора новокаина. Наряду с положительными качествами этого способа обезболивания, есть и недостатки -невозможность достигнуть полного расслабления мышц. Из других способов обезболивания эффективны: внутрикостная анестезия, проводниковая блокада, внутривенный наркоз, масочный наркоз (комбинированный).
2. Одномоментная репозиция костных отломков (она может быть одно-,
двух-, трех-кратной, при этом следует помнить об опасности грубых повторных
манипуляций). Репозиция может осуществляться или при помощи известных
аппаратов (Свердлова, Соколовского и др.), чаще выполняется руками и тогда
называется ручной репозицией. Репозиция является сложной манипуляцией. Во
все времена она приравнивалась к высокому уровню мастерства и мануальных
способностей.
Одномоментная репозиция и фиксация гипсовой повязкой может быть
непоказанной в следующих случаях:
а) если по характеру перелома или локализации его, нет надежды на
эффективное выполнение репозиции или в дальнейшем невозможно будет удержать отломки в гипсовой повязке;
б) временное противопоказание по состоянию кожных покровов (эпидермальные пузыри, ссадины, пролежни, дерматит, выраженный отёк конечности);
в) хронические заболевания кожи и тяжелые нервно-сосудистые расстройства (варикозные язвы, облитерующий эндартериит, сирингомиелия, псориаз и др.), а также преклонный возраст, сопутствующие хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, легких и т.д.
Все способы репозиции проводятся с учетом механизма травмы, тяги мышц и механизма смещения отломков и многих других моментов. Существуют два «золотых» правила репозиции. 1. Механизм репозиции противоположен механизму травмы и направлен на уравновешивание функции мышц антагонистов и синнергистов 2. Дистальныи отломок всегда вправляют по проксимальному, но не наоборот!
Приводим несколько типичных примеров:
а) абдукционный (отводящий) перелом плеча - репозицию производят путём приведения дистального отломка кнутри; аддукциопный (приводящий) перелом плечеой кости - репозицию проводят путем отведения дистального отломка кнаружи;
б) сгибательный чрезмыщелковый перелом плеча (при падении на локоть) - репозицию проводят путем тракции и разгибания в локтевом суставе;
разгибательный такой же перелом (при падении с упором на кисть) -
репозицию проводят путём тракции и сгибания в суставе;
в) переломы костей предплечья репонируют с учетом тяги мышц пронаторов и супинаторов; при переломах в проксимальном отделе создают
положении супинации, переломы в дистальных отделах репонируют в
положении пронации, в средних отделах - в положении в среднем между пронацией и супинацией;
г) переломы в верхней трети бедра принимают форму галифеобразной
деформации, дистальныи отломок максимально отводят и сгибают в
соответствии с осью проксимального конца; при переломах в средней трети бедра проксимальный отломок находится в положении отведения в меньшей степени (частично уравновешены отводящие и приводящие мышцы), дистальныи отломок также ориентируют в соответствии с осью
проксимального. Репозицию переломов бедра обычно проводят на скелетном
вытяжении. Закрытая репозиция может оказаться неэффективной, если между отломками произошло вклинение (интерпозиция) мягких тканей. В этом случае производят открытую репозицию, удаляют интерпонирующие ткани или костные отломки и точно их сопоставляют и прочно скрепляют металлическими конструкциями.
Перелом лучевой кости в типичном месте.
Чаще встречается разгибателъный механизм перелома (Колеса), реже - сгибателъный механизм (Смита).
Репозицию проводят с учетом механизма травмы, поэтому существуют две различные методики впраления.
Техника репозиции разгибательного перелома Колеса: после обезболивания места перелома тракция по оси конечности двумя руками за первый и три следующие пальца в положении сидя за столом, кисть в положении пронации таким образом,
чтобы кисть свисала с края стола, обязательно.
Вколоченные осуществляют противотягу за плечо; манипуляции затем локтевое приведение кисти; в этом положении накладывается гипсовая лонгета.
Техника репозиции сгибательпого перелома Смита. После обезболивания места перелома предплечье и кисть укладывают на стол в положение супинации; проводят тягу по оси предплечья с последующим осуществлением разгибания в лучезапястном суставе и локтевого приведения кисти. Эти движения устраняют смещение отломка лучевой кости.
3. Фиксация перелома после репозиции проводится чаще всего гипсовой повязкой. Преимущества ее в дешевизне, отсутствии трудностей в наложении и снятии.
При правильном наложении гипс надежно удерживает костные отломки, не вызывает мацераций, адсорбирует на себе пот и т.д. При наложении гипсовой повязки следует соблюдать правила: 1) фиксация не менее
2-х смежных суставов;
2) желательно соблюдать средне физиологическое положение; 3) повязку
накладывают плотно на кожу (кроме детей); 4) для контроля кровообращения
оставляют открытыми пальцы. Различают два основных вида гипсовых повязок:
циркулярного и лонгетного типа. Лонгетная повязка накладывается с трех сторон.
Циркулярные повязки в зависимости от места наложения бывают торакобрахеальные, кокситные (тазобедренные), корсетные, цервикокраниальные.
По форме они могут быть мостовидными,
У-образными, окончатыми и т.д.
переломы являются производятся кистью вместе с дистальным концом показанием к фиксации кости в определенных направлениях; сначала тяга сочетается со сгибанием в лучезапястном суставе, а
затем локтевое приведение кисти; в этом положении накладывается гипсовая
лонгета.
Техника репозиции сгибательпого перелома Смита. После обезболивания
места перелома предплечье и кисть укладывают на стол в положение супинации;
проводят тягу по оси предплечья с последующим осуществлением разгибания в
лучезапястном суставе и локтевого приведения кисти. Эти движения устраняют
смещение отломка лучевой кости.
3. Фиксация перелома после репозиции проводится чаще всего гипсовой
повязкой. Преимущества ее в дешевизне, отсутствии трудностей в наложении и
снятии. При правильном наложении гипс надежно удерживает костные отломки,
не вызывает мацераций, адсорбирует на себе пот и т.д. При наложении гипсовой
повязки следует соблюдать правила: 1) фиксация не менее 2-х смежных суставов;
2) желательно соблюдать средне-физиологическое положение; 3) повязку
накладывают плотно на кожу (кроме детей); 4) для контроля кровообращения
оставляют открытыми пальцы. Различают два основных вида гипсовых повязок:
циркулярного и лонгетного типа. Лонгетная повязка накладывается с трех сторон.
Циркулярные повязки в зависимости от места наложения бывают торакобрахеальные, кокситные (тазобедренные), корсетные, цервикокраниальные.
По форме они могут быть мостовидными,
У-образными, окончатыми и т.д.
Лечение переломов гипсовыми повязками проводят под рентгенографическим контролем до и после репозиции. Кроме того, рентгенконтроль проводят через 10-14 дней для выявления вторичного смещения
и в конце фиксации для определения сращения отломков.
При наложении циркулярных повязок возможны осложнения из-за
нарастающего отека тканей. В замкнутой повязке это приводит к сдавлению
тканей, ишемии и некрозу конечности, поэтому после наложения повязок создают
возвышенное положение конечности, холод к месту перелома, обезболивание
запрещено. Последние годы появились гипсозаменяющие синтетические
материалы: полевик, зсо1сЬсаз1 и др. Полевик требует перфорации, 5со1сЬса51
более совершенный фиксирующий материал, удобен в эксплуатации, устойчив к
намоканию.
Необходимо помнить признаки угрожающей ишемии конечности в циркулярных повязках: сильная боль, отек выстоящих пальцев, нарушение чувствительности, их движений, синюшность, похолодание. В этих случаях
необходимо немедленно и полностью продольно рассечь гипсовую повязку, края
ее развести. Нарушение кровообращения может закончиться ампутацией.
Фиксация осуществляется на срок сращения перелома. Сращения перелома происходит в различные сроки, индивидуальные для каждого сегмента конечности и зависят от тяжести перелома, качества репозиции, фиксации, общего соматического состояния больного (1-4 месяца). Критерии сращения: исчезновение отёка, болей в месте перелома, ощущение целости конечности. Окончательно вопрос о сращении решается по данным рентгенографии без гипсовой повязки - по исчезновению линии перелома, по плотности костной мозоли. Существуют
биохимические тесты сращения (УНИИТО).
4. Восстановление функции конечности всегда необходимо, т.к. после фиксации у больных бывают контрактуры суставов, атрофия мышц, неравномерная нагрузка конечностей, ограничение функции.
После снятия гипсовой повязки проводятся консервативные реабилитационные мероприятия (массаж, лечебная физкультура, физиотерапия, грязелечение, водолечение, парафинолечение ит.д.).
После снятия гипсовой повязки возможно
использование функциональных ортезов.
5.Восстановление трудоспособности - этот вопрос решает экспертиза трудоспособности по представлению документов лечащим врачом. Сроки лечения переломов костей длительны. Трудоспособность может быть
восстановлена не полностью и определяется так: утрачена профессиональная
трудоспособность; утрачена общая трудоспособность; временная утрата трудоспособности (долечивание); частичная утрата трудоспособности (трудоустройство); инвалидность (1гр., П гр., Ш гр.) постоянная или временная.
