Сегодня я описываю редкий случай, не только в психологическом смысле.
Обычно мои истории рассказывают о завершившихся кейсах. Успешно или не очень, но завершившихся. Или, по крайней мере, находящихся на той стадии, когда можно сравнивать ситуацию по критерию «было – стало».
Здесь же я начал заниматься с героиней рассказа всего месяц назад. И пока какого-то, явно заметного улучшения мы не достигли, хотя и она сама, и ее мама говорят о появившейся надежде. И она действительно появилась, серьезная надежда, связанная отнюдь не только с моими знаниями и навыками.
Впрочем, сначала – размышления на тему, вынесенную в название заметки.
Понятное дело, любой человек может усомниться, в чем угодно.
Но в нашем случае есть тонкости, в том числе, законодательные.
Психолог, даже клинический (их еще называют – медицинский психолог) не является врачом. И, несмотря на имеющиеся в программе обучения чисто медицинские разделы (включая психиатрию и психофармакологию), не имеет права ни лекарства выписывать, ни диагнозы ставить. И, тем более, диагнозы снимать.
Есть здесь, конечно, некое скрытое противоречие.
В должностной инструкции указано, что клинический психолог проводит патопсихологическую диагностику. Даже пишет заключение по ее результатам. Но не ставит диагноз.
В принципе, я считаю это правильным. Как бы мне ни были интересны медицинские проблемы, как бы я самостоятельно и на допобразованиях их ни изучал (сейчас опять на восьмимесячном курсе в мединституте им. Сеченова), я не смогу сравниться по знаниям и умениям в этой сфере с толковым врачом, семь лет системно обучавшимся под руководством толковых врачей, и далее всю жизнь совершенствующегося в своей профессии.
Поэтому запрет психологу на медицинскую диагностику и медикаментозное лечение – безусловно, правильный, как бы меня это ни расстраивало.
Однако это не значит, что мне можно спокойно наблюдать за тем, что кажется врачебной ошибкой. И здесь тоже постепенно сложился эффективный и вполне законный вариант действий. В таких случаях я стараюсь пообщаться с врачом и высказать ему свои соображения.
Так было уже немало раз. Большинство докторов внимательно выслушивает, после чего вводит (или не вводит, если не считает верным) поправки. Ведь они не меньше моего хотят добра своему пациенту и моему доверителю. Бывает, что мне объясняют ошибочность моих предположений, и тогда я становлюсь чуть умнее и опытнее.
Короче, сомневаешься в диагнозе или выбранной врачом фармакологической терапии – дай ему знать об этом.
Честно говоря, очно ни разу не сталкивался с отторжением «с порога». В отличие от заметок в Дзене, где, бывает, в комментариях, человек, называющий себя психиатром, прямо объясняет мне, что нечего лезть не в свое дело. Впрочем, в Дзене любой может назвать себя врачом или космонавтом, поскольку не проверишь.
Но я и не лезу не в свое дело! Я лишь исследую психику доверителя, и, если ее изменения не соответствуют врачебному диагнозу (на мой взгляд, конечно), то сообщаю об этом его лечащему врачу, если тот готов со мной что-то обсуждать.
С теми же психиатрами, с кем работаю постоянно, мы вообще все постоянно обсуждаем. Ведь цель-то у нас одна, общая: чтобы пациенту/(доверителю) стало лучше.
Ну, а теперь, после такого введения, можно переходить к самой истории.
Девушке 20 лет.
Два года назад – дебют заболевания.
Диагноз – биполярное расстройство, поставлен доктором из солидного столичного профильного учреждения.
Состояние девушки, несмотря на фармакологическую поддержку, ухудшается. Ее вуз (серьезный, престижный) фактически заброшен, взят второй академ подряд. А самое главное – человеку плохо.
Все это я узнал от ее мамы до очного визита.
Да, еще я понял, что девочка крайне тяготится своим состоянием, снижением социального статуса и исчезновением перспектив.
Это, с одной стороны, тоже плохо. Хотя, с другой стороны, меня бы больше обеспокоило исчезновение эмоций, уплощение аффекта, зачастую свидетельствующее о появлении негативных симптомов, «дефекта», при заболеваниях шизо-спектра. То есть, упрощая – лучше отрицательные эмоции, чем никакие.
Впрочем, в сопроводительных документах про шизо-спектр ничего не говорилось. Биполярное расстройство, а не шизоаффективное.
Теперь про хорошее, что я узнал.
Девочку очень любят в семье, да и сама она теплый и эмпатийный человек. Такие обстоятельства всегда являются весомым ресурсом в работе психолога.
И вот она у меня на приеме.
Внешне очень симпатичная, следящая за собой. Контактна, осознанно ищет помощи, сильно страдает от текущего своего состояния.
Слезы начались буквально с первых минут разговора и прерывались лишь ненадолго. Как только девушка возвращалась к описанию своих ощущений – тут же возвращались и слезы.
Это, к сожалению, часть работы клинического психолога.
Вот только утешительная шутка – «лучше плакать у психолога, чем хохотать у психиатра» – в нашем случае была неприменима. Поскольку здесь сначала два года работал психиатр, и только теперь подключились мы. Вообще, как указано выше, это методически неверно: психиатру легче работать, если он имеет данные от клинического психолога. Но у каждого своя методика.
А дальше началось интересное.
По идее она находилась в депрессивной фазе биполярного расстройства. И кое-что из ее рассказа это полностью подтверждало: дистимия (глубокая непреходящая печаль, по-простому), отсутствие видения перспектив, невозможность сосредоточиться на обучении или какой-либо серьезной работе, стойкие идеи самообвинения (не оправдала надежд семьи, подвела тех, кого так сильно любит).
Но что-то мешало моему ощущению типичного депрессивного эпизода.
Да, ее активность, несомненно, была снижена, как и настроение.
Вот ее прямая речь: «Хочу пойти работать, но сил нет. Прокапали железо, оно в норме. Сижу как в коконе, тяжело выбраться. Даже чтобы на ноготочки сходить, нужно усилие».
Тем не менее, активность ее оставалась вполне серьезной, не очень-то соответствующей обычной тяжелой депрессивной симптоматике.
Кроме того, я был шокирован количеством и дозировкой препаратов, в частности –нейролептиков, которые сами по себе способны вызвать лекарственную депрессию.
И, несмотря на это, моя доверительница вполне справлялась с поддержанием своей яркой, красивой и модной внешности. Одни ноготки чего стоили!
И дело не только во внешности (хотя при тяжелом депрессивном эпизоде люди часто перестают за собой следить).
Она адекватно реагировала на мою иронию, улыбалась и даже смеялась (иногда сквозь слезы) в ответ на шутки. А еще – успевала встречаться с подругами, бывала на мероприятиях.
Наконец, у нее был молодой человек, с которым ей было хорошо и интересно.
Кстати, жила моя доверительница в отдельной квартире. И хотя часто заходила к любимым родителям и сестре, но все же вполне справлялась с самостоятельным бытом.
В общем, после первого знакомства вопросов у меня появлялось гораздо больше, чем ответов. Я-то, вначале, просто планировал помочь своими безлекарственными методиками действию препаратов, выписанных врачом. В диагнозе, до знакомства с доверительницей, у меня оснований сомневаться не было.
А вот после знакомства и длительной беседы смущали аж целых три вещи:
1. Непохожа была та картина, которую я наблюдал, на тяжелый депрессивный эпизод, вызвавший такие серьезные последствия.
2. Я так и не смог выведать у доверительницы информацию про периоды и симптомы, связанные с гипоманией, второй фазой диагностированного у нее биполярного расстройства. Собственно, оно потому и биполярное, что депрессивная фаза время от времени сменяется гипоманиакальной. Здесь же очень было похоже на то, что второй фазы просто не существовало: все ее рассказы про веселье в подростковом возрасте (на которые обратил в свое время внимание психиатр) под описание гипомании, на мой взгляд, никак не походили. Я в 16 лет и круче веселился.
3. Непонятна была стратегия и тактика фармакологического воздействия. После первого посещения психиатра был поставлен диагноз, в соответствии с ним сразу выписаны нейролептики и нормотимики. Когда через два месяца уже титрованная доза так и не помогла, ей снова увеличили дозировки. Не помогло через полгода – опять увеличение дозировок и добавление очередного препарата. На момент ее прихода ко мне доверительница принимала пять (!) серьезных психотропных препаратов одновременно. При этом доктор по-прежнему в диагнозе не усомнился, считая, что столкнулся с резистивным случаем биполярного расстройства, затянувшейся депрессивной фазой.
Мне же показалось, что корень проблемы крылся все-таки в другом.
Не в депрессии.
А плохо ей было от того, что ей постоянно было страшно.
Иногда страх был конкретен; иногда девушка испытывала, как мы говорим, сильное и тягостное ощущение «свободно плавающей» тревоги, крайне тяжело переносимого чувства.
И даже конкретные страхи, скорее, имели неврозоподобную, фобическую структуру. Например, ее постоянно преследовала мысль, что она нечаянно уронила одну из своих сильнодействующих таблеток на пол, а ее маленькая собачка незаметно подобрала и проглотила лекарство. И вот сейчас девушка откроет дверь, а любимый звереныш будет лежать мертвым посреди коридора. И опять-таки – по ее вине!
Девушка облазила все закоулки, даже под кроватью все прошарила. Таблетки упавшей, конечно, не нашла. А сильный страх остался. И проходил он только тогда, когда доверительница открывала дверь, и собачка бросалась ее встречать. Впрочем, ненадолго: на следующий день страх ровно так же возобновлялся.
На второй прием мои сомнения в ее тяжелом диагнозе еще более усилились.
Именно в диагнозе, а не в том, что ей плохо. Последнее, к сожалению, было совершенно очевидно.
Опять воспользуюсь записью с приема:
« – Летом относительно нормально себя чувствовала, более-менее. Осенью все стало хуже. Мне страшно
– А чего ты конкретно боишься?
– Я не знаю, чего боюсь. Людей боюсь, наверное. Общаться не могу.
– Но ведь бывает, что страх проходит? Ты же говорила, что посещаешь разные мероприятия развлекательные? Там ведь общаешься?
– Могу, но только после алкоголя.
– Ты понимаешь, что алкоголь несовместим с твоими лекарствами?
– Понимаю, доктор предупреждал. Знаю, что это плохо. Но иначе просижу весь вечер в углу. И останусь в своем коконе.
– А сколько нужно выпить, чтобы страх прошел? И что выпить: вино, водку?
– Вино.
– Сколько?
– Полторы-две бутылки».
Похоже, вот и ответ.
Вино в малых дозах подстегивает дофаминэргическую систему. Мы веселеем, раскрепощаемся. Но полторы бутылки вина (тем более, две) – это высокая доза. Несложные расчеты показывают, что здесь мы говорим о 120 и более граммах чистого алкоголя. В таких дозах этиловый спирт активизирует уже ГАМК-эргическую систему, то есть, выступает роли сильного транквилизатора. Еще точнее: сильного, но очень ядовитого – нейротоксичного – транквилизатора.
Однако для нас сейчас важнее порассуждать не про очевидный вред алкоголя, а про выводы, которые можно из рассказа девушки сделать.
Ей вовсе не нравится пить вино.
Она четко понимает связанные с этим опасности.
Однако это был единственный, как ей казалось, возможный для нее выход из того мучительного «кокона», про который она не раз мне говорила.
И этот «кокон» – тревога и страх.
Она использует алкоголь не для того, чтобы развеселиться. А для того, чтобы успокоиться. После чего и темы общие находятся, и веселье возвращается.
Другими словами, мое предположение было таким: если научить ее купировать страхи и свободно плавающую тревогу иными методами (лекарственными и безлекарственными), то ни алкоголь, ни нейролептики ей, возможно, больше не понадобятся.
Но такое предположение тянет за собой и следующее: мы имеем дело не с депрессивной фазой биполярного расстройства, а с чем-то иным.
Например, с генерализованным тревожным расстройством.
На втором приеме мы с доверительницей выявили еще несколько интересных и характерных для «серотонинэргических» расстройств деталей:
– утром ей как правило хуже, чем вечером;
– конкретных страхов много, они сменяются соответственно ситуациям, например, на машине – сильный страх разбиться, хотя в аварии никогда не попадала;
– отсутствие конкретного страха не избавляет от чувства страха неопределенного, то есть, той самой свободно плавающей тревоги;
– снимает тревожность и расслабляет не только алкоголь, но и хорошая книга, когда мозг занят довольно сложной и интересной работой визуализации и сопереживания событиям, описываемым автором.
Про последнее в прямой речи доверительница так и сказала:
«Когда читаю, меня отпускает. Я нашла в этом утешение».
Нет, это не очень похоже на клиническое описание депрессивного расстройства.
Кстати, упомянутая доверительницей «налетающая апатия» и столь надоевший ей «кокон» вполне могут объясняться усталостью от постоянной, выматывающей душу, тревоги.
Кроме того, мы сделали с ней тест HADS, часто мною упоминаемый. Эта простая и компактная методика позволяет в первом приближении оценить наличие депрессивного и тревожного расстройства. И «намерили» всего восемь баллов по шкале депрессии (при норме до семи баллов). То есть, максимум, это субклиника. Зато по шкале тревожности получили 16 (!) баллов при норме, опять-таки, до семи.
Тест Хесса-Хек в варианте на 40 вопросов «выдал» 32 балла при норме до 23, что свидетельствует о высокой невротической готовности доверительницы и ее способности соматизировать психологическое расстройство.
И, наконец, в конце второго занятия мы провели с ней сеанс, базирующийся на технике Шульца с дополнительным суггестивным воздействием (но без директивного гипноза). Результат заметно превзошел мои ожидания, у нее даже мимика изменилась, лицо стало мягким и успокоенным. Доверительница так и сказала, что давно уже не чувствовала себя столь спокойно.
Нет, это было явно не похоже на тяжелую депрессивную фазу БАР. Там одной процедурой, даже самой успешной, ситуацию, как правило, не изменить.
Для интересующихся – еще полезная информация.
Интерпретация теста СМИЛ (стандартизированный многофакторный метод исследования личности; ответы на 567 вопросов), кроме высокой степени дезадаптированности доверительницы, показала также ожидаемые подъемы по шкалам пессимистичности и тревожности (аж по 85 Т-баллов), и неожиданные подъемы по 6-й и 5-й шкалам (ригидность аффекта и мужественность; 77 и 69 Т-баллов соответственно). Кстати, акцентуация, пусть и не столь выраженная по шкале оптимистичности также присутствовала, что делало необходимым все же серьезно относиться к предположению врача о биполярном расстройстве. Впрочем, это могло свидетельствовать и всего лишь о двойственном характере реагирования, то есть разных копинг-стратегиях, механизмах совладания, вполне способных «уместиться» в мозгу одного и того же человека. Для простоты – пример атакуемого зайца: обычно он убегает, но если бежать некуда, то может опасно атаковать, нанося удары мощными лапами.
Ну и теперь можно было подводить первые промежуточные итоги.
Самый главный из них: я настоятельно посоветовал доверительнице и ее маме обратиться за «вторым мнением» к опытному врачу-психиатру.
Это не значит, что я не доверяю первому.
Это значит, что два мнения лучше, чем одно.
Особенно, в нашем случае, когда:
1. Предыдущее двухлетнее лечение не принесло облегчения.
2. Есть обоснованные сомнения в верности диагноза.
3. Доверительница получает большой объем психотропов в высокой дозировке, что само по себе может служить причиной ее дезадаптации.
Насчет последнего пункта надо сказать отдельно.
Ввиду сложности мозга, как системы, при любой лекарственной терапии следует стремиться к монотерапии, то есть, лечению только одним фармпрепаратом. Хотя бы для того, чтобы действие одних препаратов не влияло на действие других, изменяя их вне нашего желания и предвидения. То есть, одновременное назначение множества препаратов (именуемое полипрагмазией), тем более, сильнодействующих, изначально нежелательно.
Конечно, монотерапия не всегда достижима. Однако в нашем случае искать путь «экономного» вмешательства, похоже, и не пытались.
Вот из-за всего вышесказанного мне бы и хотелось, чтобы девушку посмотрел еще один опытный врач-психиатр.
Ну и эпилог.
Я постоянно работаю с несколькими врачами, которым полностью доверяю, и которые полностью отвечают моим трем критериям: компетентности, эмпатийности, осторожности при применении сильнодействующих психотропных препаратов. Видимо, раз они со мной работают, и я отвечаю каким-то их критериям.
Родители моей доверительницы выбрали из них кандидатуру, очень опытного специалиста, активно практикующего, кандидата наук. На приеме, после длительной беседы и изучения всех медицинских документов, он не обнаружил у моей доверительницы БАР в принципе. В качестве ведущей гипотезы им принято предположение о генерализованном тревожном расстройстве.
Доктором разработан план постепенного выхода из терапии нейролептиками и переходу к другим препаратам, более подходящим в данном случае. Это, к сожалению, процесс не мгновенный. Особенно, после двух лет постоянного приема НЛ в высоких дозировках.
И да, эпилог наш – не есть хэппи энд.
Предстоит еще много работы. Понадобится и упорство, и удача.
Но я очень надеюсь, что моя доверительница – с помощью грамотной психофармакологии и безмедикаментозной психокоррекции – обретет, наконец, и свой покой, и свое счастье.
На сегодня - все.
В оформлении заметки использована работа художника Ромулена «Золотой парус» из коллекции галереи «Арт-Гнездо».
Ещё рекомендую посмотреть заметки из этого же блога:
Истории из кабинета-1. "После сорока ничего хорошего в жизни буже нет"
Истории из кабинета-2. Тревожное расстройство как мина замедленного действия. Нужно разминировать
Истории из кабинета 3. https://dzen.ru/media/iosifgolman/istoriia-iz-kabineta3-ia-slishkom-staraia-nadoelo-jit-6469fee1fbefcc7006a9818c
Истории из кабинета-5. Невеселая
Истории из кабинета - 6. Проблема казалась психиатрической, но обошлись без медикаментов
Ликбез по психотропам: нейролептики, транквилизаторы, нормотимики, антидепрессанты.
Боремся с тревожностью. Часть 4. Техника Брюера
Аарон Бек: ученый, психотерапевт и... тест на депрессию.
https://zen.yandex.ru/media/iosifgolman/kak-ubrat-nevroz-za-odin-seans-5ecb6ea50d590b68ff572d8e
Вопросы по тел./вотсап +7 903 2605593
И, конечно, как всегда, любые замечания, споры, дискуссии и собственные мнения приветствуются. Чем больше лайков и активности читателей, тем большее количество новых людей будет привлечено к этим материалам. Давайте вместе менять вредные стереотипы о психических заболеваниях и людях, ими страдающих.