Представляем вашему внимании пересмотр руководства от 2020г, включающего в себя результаты растущего числа опубликованных исследований о переносе мозаичных эмбрионов, предоставляя современные научно обоснованные рекомендации по клиническому использованию эмбрионов с мозаичными результатами ПГТ-А.
Ценность ПГТ-А в качестве универсального скринингового теста для всех пациентов, проходящих ЭКО, не установлена. 2 рандомизированных контролируемых исследования не показали никакой пользы от ПГТ-А в отношении живорождения, особенно у женщин в возрасте до 38 лет. Тем не менее, использование ПГТ-А в США продолжает расти.
Значение предполагаемого хромосомного мозаицизма у эмбрионов было широко обсуждаемой и противоречивой темой с тех пор, как в 2015 году были задокументированы первые известные случаи живорождения после переноса таких эмбрионов. Предыдущие интерпретации результатов мозаичности и консультирование пациентов в значительной степени опирались на пренатальную и педиатрическую литературу о мозаицизме, растущее количество имеющиеся данных свидетельствуют о том, что эти данные неприменимы к эмбрионам после ПГТ-А.
❗Цель этого документа❗
обзор самых последних данных о эмбриональном мозаицизме и предоставление научно обоснованных рекомендаций о возможности переноса мозаичных эмбрионов.
🟠Обзор отчетов о мозаицизме в генетике pgt-a
Традиционно в медицинской генетике мозаицизм определяется как наличие более чем одной хромосомно отличной клеточной линии у одного индивидуума. При анализе у людей любая вариация из 46 хромосом считается анеуплоидией. NGS, наиболее распространенный метод анализа в pgt-a, использует алгоритм биоинформатики для измерения количества ДНК, представленной каждой хромосомой в сравнению с нормальным эталоном. Таким образом, диагноз хромосомного мозаицизма при биопсии трофэктодермы не определяется с помощью визуального наблюдения отдельных эуплоидных и анеуплоидных клеток. Промежуточное число копий между 2 и 3 (диапазоны дисомии и трисомии) может быть интерпретировано как мозаичная трисомия, тогда как промежуточное число копий между 1 и 2 (диапазоны моносомии и дисомии) может быть интерпретировано как мозаичная моносомия.
Но помимо мозаицизма, есть несколько других предполагаемых факторов и объяснений промежуточных результатов числа копий, включая статистические вариации (артефакты теста и "шум"), смещение амплификации ДНК, загрязнение, митотическое состояние, вариации в технике биопсии эмбриона и лабораторных условиях эмбриологии. Результат pgt-a, показывающий промежуточное число копий, позволяет сделать вывод, что биопсийный образец мозаичен, но такие эмбрионы на самом деле могут быть эуплоидными, анеуплоидными, мозаичными для эуплоидных и анеуплоидных клеточных линий или мозаичными для 2 или более различных аномальных клеточных линий. Из-за невозможности подтвердить диагноз истинного мозаицизма у таких эмбрионов было предложено полностью исключить термин "мозаика".
Истинный эмбриональный мозаицизм уже давно признан потенциальным ограничивающим фактором при интерпретации pgt-a и фактором, способствующим постановку ошибочного диагноза, связанного с размером выборки при биопсии.
Частота и клиническая значимость мозаицизма были предметом многочисленных дискуссий. Частота мозаичных результатов при клиническом тестировании трофэктодермы составляет от 2% до >20%, в зависимости от множества факторов.
Методика тестирования, анализа, практика отчетности - все это способствует вариабельности в результатах, представленных каждой конкретной лабораторией pgt-a. Из-за этого одна и та же биопсия может быть определена как "мозаик высокого уровня" в одной лаборатории и как "анеуплоидная" или "эуплоидная" в другой. Поэтому работа по четкому определению алгоритма анализа полученных результатов и консультирование пар остается крайне актуальной.
❗Предварительные результаты привели сообщество репродуктивной медицины к постепенному, но растущему признанию переноса эмбрионов с мозаичными результатами в качестве возможного варианта для пациентов. В настоящее время зарегистрировано более 2700 эмбрионов, перенесенных с мозаичными результатами.❗
🟠Репродуктивный потенциал эмбрионов с мозаичными результатами
Первые исследования показали, что перенос мозаичных эмбрионов связан со снижением имплантации и продолжительности беременности. Крупнейшее на сегодняшний день исследование было опубликовано в 2021 году и ретроспективно сообщало о результатах, связанных с переносом 1000 мозаичных эмбрионов, которые были протестированы с помощью pgt-a и перенесены в 5 различных клиниках. Мозаичные эмбрионы имели значительно более низкие показатели имплантации. Но необходимо учитывать, что группа переносов мозаичных эмбрионов имела худший прогноз (т.е. тех, кто не смог получить достаточное количество эуплоидных эмбрионов или у кого в анамнезе были неудачные переносы). Кроме того, учитывая известное совпадение между диапазонами количества мозаичных и анеуплоидных копий, эмбрионы, представленные в исследовании, содержат некоторое количество анеуплоидных эмбрионов. Только эти 2 фактора могут объяснить худшие результаты.
Впоследствии было проведено проспективное исследование, в котором эмбрионы были классифицированы как эуплоидные, когда было определено, что число копий составляет от 1,5 до 1,8 или от 2,2 до 2,5 (т.е. менее 50% прогнозируемого мозаицизма при моносомии или трисомии). Так же не было обнаружено никакой разницы в длительности беременности или частоте имплантации по сравнению с эмбрионами с мозаичностью <20% (номера копий 1.8-2.2) или "истинной" эуплоидией. Таким образом, исследователи пришли к выводу, что предполагаемые уровни мозаицизма не влияют на раннее эмбриональное развитие.
❗Учитывая различия в результатах проведенных на сегодняшний день исследований, необходимо больше данных, чтобы прояснить, являются ли определенные мозаичные результаты клинически значимыми для репродуктивного потенциала эмбриона. Кроме того, учитывая различия в результатах лабораторий и частоте их получения, неизвестно, могут ли данные о клинических исходах, связанные с использованием анализа pgt-a в одной лаборатории, быть экстраполированы в другую.❗
🟠Пренатальные и неонатальные исходы эмбрионов с мозаичными результатами
В общей популяции мозаицизм, выявленный у беременных или новорожденных, связан с повышенным риском неблагоприятного исхода. Мозаичные анэуплоидии связаны с аномальными фенотипами при беременности и живорождении, независимо от способа зачатия. Но мозаицизм, выявленный у предимплантационного эмбриона, до сих пор не был окончательно связан со значительно повышенным риском неблагоприятного развития плода или новорожденного.
Обзор 25 исследований был опубликован в 2021 году и показал, что <1% из 2759 перенесенных эмбрионов привели к продолжающемуся анеуплоидному развитию.
На момент написания этой статьи было опубликовано 3 сообщения о случаях анеуплоидии плода.
▶️в первом случае крайне низкий уровень мозаицизма был обнаружен внутриутробно у нормально выглядящего плода. Новорожденный выглядел фенотипически нормальным, мозаицизм низкого уровня был обнаружен в периферической крови, и исследователи признали, что из-за отсутствия дополнительных исследований, долгосрочное значение мозаицизма низкого уровня неизвестно.
▶️Во втором случае у плода был обнаружен немозаичная дупликация, выявленная внутриутробно, имела хромосомное расположение, сходное с мозаичной дупликацией, о которой сообщалось в pgt-a эмбриона; у новорожденного в результате была коарктация аорты.
▶️в третьем случае была выявлена сложная структурная анеуплоидия и унипарантальная дисомия (upd), включающая те же хромосомы, о которых сообщалось как о мозаичных на pgt-a, были обнаружены постнатально после исследования трудностей с кормлением новорожденного.
🟠Ограниченный плацентарный мозаицизм
Была высказана теоретическая обеспокоенность по поводу ограниченного плацентарного мозаицизма, приводящего к ограничению роста плода или другим акушерским осложнениям после переноса мозаичных эмбрионов(met). Однако в 2020 году было проведено исследование "случай-контроль" для оценки массы тела при рождении и продолжительности беременности 162 новорожденных от каждого met и эуплоидного эмбриотрансфера- существенных различий обнаружено не было.
❗Данные о плаценте при беременностях с met отсутствуют, и они были бы необходимы для определения того, действительно ли распространенность плацентарного мозаицизма выше и связано с повышенным риском неблагоприятных исходов. При отсутствии таких данных усиленное наблюдение за задержкой роста плода после met может оказаться неоправданным.❗
🟠Педиатрические и отдаленные исходы эмбрионов с мозаичными результатами датированы
До настоящего времени исследования met были сосредоточены на результатах внутриутробного развития у новорожденных; исследований для оценки отдаленных результатов после неонатального периода не проводилось. Тем не менее, в его нынешнем применении прогнозирование состояния здоровья ребенка или уменьшение медицинского бремени после родов выходит за рамки pgt-a.
❗Поскольку pgt-a может оценить только статус анеуплоидии, который связан в первую очередь с жизнеспособностью эмбриона, имеющиеся данные не подтверждают его использование для прогнозирования долгосрочных проблем со здоровьем, за исключением тех, которые связаны с анеуплоидиями.❗
🟠Оценка риска и ранжирование эмбрионов с мозаичным результатом
Были предприняты попытки определить приоритетность эмбрионов с различными типами результатов мозаичной ПГТ-А в отношении их способностспособности к имплантации и предполагаемого риска развития осложнений.
Влияние факторов, связанных с мозаицизмом, на данные о клинических исходах было противоречивым, и универсально применимый подход, основанный на фактических данных, разработан не был. Кроме того, хотя можно ссылаться на большие наборы данных из пренатальных образцов и образцов продуктов зачатия, не следует предполагать, что эти данные могут быть экстраполированы на предимплантационный эмбрион, поскольку фетоплацентарный и эмбриональный мозаицизм могут быть механистически не связаны. Факторы, которые могут быть использованы при оценке и сравнении достигнутых результатов и рисков, обобщены в таблице 2.
❗Необходимы дополнительные данные, чтобы определить, могут ли эти категории надежно применяться при принятии клинических решений. Чтобы уменьшить бремя неопределенности для пациентов, разумнее отдать предпочтение эуплоидным эмбрионам перед мозаичными эмбрионами, различия в морфологии также могут быть учтены как часть этого решения. Несомненно, в будущем будет опубликовано больше данных о беременности и неонатальных исходах, что расширит наше понимание репродуктивного потенциала и рисков, связанных с переносом эмбрионов с мозаичными результатами.❗
✅Пренатальный скрининг включает в себя следующие тесты:
• скрининг материнской сыворотки (биохимический);
• ультразвуковое исследование
• Неинвазивный пренатальный скрининг
▶️Скрининговые тесты не диагностируют хромосомную анеуплоидию. В некоторых случаях УЗИ и биохимические анализы выявляют врожденные аномалии, которые могут быть связаны с анеуплоидией, однако многие из них(мозаичные анеуплоидии в частности) могут не приводить к видимым ультразвуковым аномалиям или искаженным биохимическим анализам.
▶️НИПТ анализирует плацентарную ДНК, присутствующую в крови матери, и может выявить определенное количество полных и частичных анеуплоидий или все анеуплоидии в пределах заданного хромосомного разрешения. Следует отметить, что НИПТ не предназначен для обнаружения мозаичности и может привести к ложноотрицательным результатам. Ложноположительные результаты могут быть получены из-за ограничений этой технологии. Кроме того, НИПТ анализирует ДНК плаценты (а не плода). следовательно, потенциально может исказить результаты. По этим причинам рекомендуется провести пренатальную диагностику для подтверждения положительного результата НИПТ.
🟠Пренатальное диагностическое тестирование
Включает в себя следующие тесты:
▶️ забор ворсинок хориона (плацентарное тестирование) обычно проводится между 10 и 13 неделями беременности и включает анализ образца биопсии плаценты.
▶️ амниоцентез (тестирование плода) проводится начиная с 16 недель беременности и включает в себя забор эпителиальных клеток плода, выделенных из околоплодных вод.
Оба теста имеют небольшой риск осложнений, связанных с процедурой и, следовательно, может быть нежелательным для некоторых пациенток, но это единственные доступные тесты, которые могут диагностировать хромосомную анеуплоидию во время беременности.
❗В настоящее время не хватает данных для обоснованных рекомендаций по пренатальное тестирование после met, т.к не известно является ли беременность от эмбрионов с мозаичными результатами повышенным риском общих аномалий развития плода по сравнению с эмбрионами с эуплоидными результатами.❗
Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендует проводить пренатальную диагностику всем беременным, включая беременности, после ЭКО с использованием ПГТ-А, независимо от статистического риска анеуплоидии плода.
❗Генетическое консультирование настоятельно рекомендуется любой пациентке, беременной после переноса эмбриона с мозаичным результатом, и должно включать обсуждение рисков, преимуществ и ограничений пренатального варианты тестирования❗
🟠Исследование аномальных генетических результатов
Поскольку генетические результаты могут иметь множество нюансов, любые изменения, выявленные при пренатальном тестировании или тестировании продукта зачатия (poc), требует рассмотрения генетиком. Хромосомная аномалия может быть связана или не связана с исходным результатом pgt-a, и это различие важно при представлении данных о результатах met.
Мозаичную анеуплоидию, обнаруженную при продолжающейся беременности, может быть трудно интерпретировать. Кроме того, следует соблюдать осторожность при экстраполяции результатов от одного эмбриона к другому, поскольку эмбрионы с одинаковыми типами мозаицизма не обязательно будут следовать одним и тем же путям развития.
При наличии ультразвуковых аномалий истинный мозаицизм плода представляет повышенный риск развития и физических отклонений. Однако при отсутствии результатов ультразвукового исследования предсказать исходы гораздо сложнее, поскольку фенотипы в значительной степени зависят от доли аномальных клеток и их распределения среди различных тканей в дополнение к специфической хромосомной аномалии. Постнатальный хромосомный мозаицизм часто ассоциируется с физическими аномалиями и аномалиями развития, но эти результаты неоднозначны т.к мозаицизм был выявлен также у лиц без фенотипических аномалий. ❗Следовательно, лаборатории ПГТ и программы ЭКО должны документировать клинические результаты после met❗
🟠Генетическое консультирование
Различные обстоятельства могут побудить пациента рассмотреть возможность переноса эмбриона с мозаичными результатами. Перед началом цикла эмбриотрансфера пациентам следует предложить консультацию генетика, специализирующегося на ПГТ. Обсуждение должно включать следующие моменты:
▶️существует несколько возможных объяснений мозаичных результатов pgt-a; например, мозаицизм трофэктодермы с мозаицизмом внутренней клеточной массы или без него и артефакты теста.
▶️в настоящее время не существует научно обоснованного метода прогнозирования риска неблагоприятного исхода или ранжирования мозаичных эмбрионов для переноса
▶️исследования показали, что некоторые типы эмбрионов с мозаичным результатом могут иметь сниженный потенциал имплантации и повышенный риск самопроизвольного аборта по сравнению с эуплоидными эмбрионами.
❗данные о текущей беременности и родах в значительной степени обнадеживают; в случаях, когда были доступны результаты пренатальных тестов, у плода или новорожденного было подтверждено менее 1% случаев❗
▶️рекомендуется пренатальное генетическое консультирование для обсуждения преимуществ, рисков и ограничений пренатального скрининга и диагностики.
▶️при пренатальном подтверждении анеуплоидии плода может существовать значительный риск неблагоприятных исходов; однако величина риска может быть неясной.
❗Консультация со специалистом в области психического здоровья может принести пользу пациентам при принятии ими соответствующих решений❗
🟠Резюме🟠
✅предварительные результаты привели сообщество репродуктивной медицины к постепенному, но растущему признанию переноса эмбрионов с мозаичными результатами как возможного варианта для пациентов.
✅на данный момент результаты, описанные в литературе, предполагают, что мозаичные результаты могут повлиять на вероятность беременности и жизнеспособность эмбриона. Во многих исследованиях наблюдались более низкие показатели имплантации и более высокие показатели невынашивания после переноса эмбрионов с мозаичными результатами по сравнению с теми, которые считаются эуплоидными;
✅Хотя категории мозаичных типов результатов могут быть полезны для оценки репродуктивного потенциала и определения приоритетов эмбриотрансфера, неясно, можно ли их использовать для точного прогнозирования пренатальных и послеродовых рисков.
🟠Выводы🟠
➡️В клиниках должна быть разработана политика в отношении отчетности и управления результатами мозаичной ПГТ-А
➡️клиницисты должны понимать распространенность и структуру отчетности (включая последствия "маскировки") мозаичных результатов pgt-a, выдаваемых их референс-лабораторией.
➡️пациентам, рассматривающим возможность переноса эмбрионов с мозаичными результатами, следует предложить проконсультироваться с генетиком, специализирующимся на ПГТ и мозаичных результатах.
➡️как и при любой беременности, пациенткам, которые забеременели после met, следует предлагать генетическое консультирование и пренатальное тестирование в соответствии с рекомендациями Американского колледжа акушеров и гинекологов и Американского колледжа медицинской генетики и геномики.
➡️как и в случае со всеми новорожденными, в случае аномального физического фенотипа или фенотипа развития рекомендуется направление к педиатру-генетику. Клиникам и лабораториям ПГТ рекомендуется отслеживать и публиковать пренатальные, перинатальные и педиатрические исходы после met
