Помрачением сознания называют такое его расстройство, при котором нарушается отражение реального Мира не только в его внутренних связях (абстрактное познание), но и во внешних; расстраивается непосредственное отражение предметов и явлений. В этих случаях говорят о расстройстве предметного сознания, имея в виду одновременное нарушение чувственного и рационального познания. Подобное нарушение сознания наступает обычно в качестве преходящего расстройства, возникающего не при всех психических болезнях, а лишь при некоторых, требующих неотложной врачебной помощи.
Синдромы помрачения сознания неодинаковы. Вместе с тем они имеют общие, свойственные им всем признаки (Ясперс):
а) отрешенность от реального мира, выражающаяся в неотчетливом восприятии окружающего, затруднении фиксации или полной невозможности восприятия; нередко отражение реального происходит лишь в виде отдельных, бессвязных кусков;
б) всегда обнаруживается выраженная в той или иной мере дезориентировка во времени, месте, окружающих лицах, ситуации;
в) мышление то в большей, то в меньшей степени бессвязно, суждение крайне ослаблено, часто исключено;
г) запоминание происходящих событий и субъективных болезненных явлений затруднено, воспоминание о периоде помрачения сознания или очень отрывочно, или совсем отсутствует.
Для определения состояния помрачения сознания решающее значение имеет установление совокупности всех перечисленных признаков. Наличие одного или нескольких признаков не свидетельствует еще о помрачении сознания. Так, отрешенность от реального мира может возникать не только при помрачении сознания, но и при апатии, замкнутости. Дезориентировка во времени, ситуации, месте и окружающих лицах наступает, помимо помрачения сознания, при амнезиях, некоторых формах бреда, апатии. Ослабление суждения, бессвязность мышления имеют место не только при помрачении сознания, но и при других состояниях, например слабоумии.
Различают следующие синдромы помрачения сознания.
ОГЛУШЕНИЕ выражается в резком повышении порога для всех внешних раздражений, затруднением, замедлением образования ассоциаций. При оглушении говорят о замедлении психической деятельности, об опустошении сознания. При нем затруднено восприятие и переработка впечатлений; явления внешнего мира не привлекают внимания, не замечаются. Ориентировка в окружающем неполная или отсутствует. Вопросы воспринимаются не сразу, и их смысл понимается лишь с большим усилием. Ответы произносятся с трудом, неточно, неполно, иногда непоследовательно. Сложное содержание вопроса не осмысливается. Нередко отмечается персеверация мышления. Представления всплывают скудно, они бледны. Сон без сновидений. Возможность запоминания, воспоминания крайне ослаблены. Растерянность, галлюцинации, бред отсутствуют. Отмечается замедленность всех движений, бедность мимики, молчаливость, часто безучастность, иногда эйфория. Взгляд и выражение лица безразличное, тупое. Легко наступает дремота, нередко постоянная сонливость. Воспоминаний о периоде оглушения обычно не сохраняется. При ухудшении состояния оглушение переходит в сопор и кому. Легкие степени оглушения носят название обнубиляции сознания.
Оглушение подчас с большим трудом отличимо от органического психосиндрома. Оглушение - функциональное, энергетическое расстройство (Вальтер-Бюель). В соответствии с этим в отличие от психоорганического синдрома при оглушении под влиянием внешних побуждений возможна мобилизация психической деятельности со значительным уменьшением интенсивности всех обнаруживаемых расстройств. При оглушении особенно отчетливо выступает слабость психического напряжения, концентрации внимания, затрудненность осознавания ситуации.
При исследовании такого рода больных обнаруживается быстро наступающая у них усталость, постоянная наклонность к сонливости. В отличие от органического психосиндрома при оглушении не наблюдается аффективной лабильности, напротив, преобладает апатия. Также не возникает конфабуляций. Затрудненность воспоминаний распространяется не только на недавние события, но одинаково на все прошлое. Память при оглушении, как и все другие психические процессы, явно улучшается при напряжении психического тонуса. Оглушение при ухудшении переходит в кому, органический психосиндром - в слабоумие.
ДЕЛИРИЙ резко отличается от оглушения. Если при оглушении наступает обеднение психической деятельности, скудость ассоциаций, то для делирия, напротив, характерен наплыв ярких чувственно-пластических представлений, обилие образных, непрерывно всплывающих, наглядных воспоминаний. При нем возникает не просто дезориентировка, как при оглушении, а ложная ориентировка в окружающем. Для делирия особенно характерно возникновение парейдолий и зрительных сценоподобных галлюцинаций, а иногда акоазм и истинных вербальных галлюцинаций. Нередко обнаруживается крайне непоследовательный образный бред. Настроение очень изменчиво. Возникает то панический страх, то возбужденное любопытство, то раздражительная капризность и плаксивость, то эйфория. Отмечается говорливость, причем высказывания отрывочны, крайне непоследовательны и иногда сводятся к отдельным выкрикам. Выражение лица напряженное, постоянно меняющееся, взгляд то блуждающий, то пристальный. Отмечаются беспокойство, непрерывные попытки встать с постели, стремление бежать и сопротивление при удерживании.
Галлюцинаторные события при делирии возникают как на сцене или на экране кино. Больные являются зрителями этого калейдоскопа образов, зрителями, живо и адекватно реагирующими на все появляющиеся перед ними призрачные события, в страхе убегающими, защищающимися, с любопытством рассматривающими. Перед ними всплывают образы блуждающих мертвецов, бандитов, чудовищ, зверей, насекомых; происходят события - манифестации, похоронные процессии, убийства, насилия, сражения. Вместе с тем отмечается противопоставление себя своим видениям.
Интенсивность делириозного помрачения сознания непостоянна. Делирий обычно прерывается периодами ясного сознания, во время которого окружающее узнается, ответы на вопросы становятся правильными, больной верно оценивает свое состояние, проявляет критическое отношение к возникавшим видениям.
Вечером и ночью делириозное помрачение сознания усиливается.
Воспоминание о делириозном периоде неполное, часто бессвязное.
Кроме описанного типичного делирия, существуют две особые его формы:
- мусситирующий делирий,
- профессиональный делирий.
При мусситирующем (бормочущем) делирии отсутствуют реакции на внешние раздражения, возбуждение ограничено пределами постели. Последнее выражается в некоординированных, однообразных хватательных движениях, бессмысленном стягивании простыни, одеяла, «обирании», снимании мнимых нитей, чего-то приставшего к телу. Речь сводится к тихому, невнятному бормотанию. Мусситирующий делирий нередко переходит в сопор и кому.
Профессиональный делирий отличается преобладанием двигательного возбуждения над наплывом парейдолий и галлюцинаций. Дезориентировка глубокая, прояснение сознания наступает реже, чем при обычном делирии. Возбуждение наступает в виде выполнения привычных профессиональных действий. В этом состоянии воспроизводятся те или иные автоматизированные навыки: машинистка как будто печатает на машинке, бухгалтер вертит ручку арифмометра, прачка производит движения, как при стирке белья, повар работает мнимыми ножами, официант разносит блюда. Этого рода возбуждение обычно безмолвное, иногда произносятся лишь отдельные слова, относящиеся к профессии.
АМЕНЦИЯ. Ей свойственна бессвязность мышления и растерянность. Мышление и речь при аменции инкогерентны. Бессмысленный набор слов больной произносит без изменения интонации, без остановки, то шепотом, то громко, то нараспев, нередко наблюдается персеверация. Произносимые больным слова имеют преимущественно конкретный, обыденный смысл. Речь прерывается невеселым смехом или всхлипыванием; то и другое быстро истощается. Употребляемые бессвязные слова и интонация, с которой они произносятся, соответствуют преобладающему в данный момент аффекту. Стремительная бессвязная говорливость может возникать и вне двигательного возбуждения.
Возбуждение при аменции довольно однообразное; обычно оно ограничивается пределами постели, чем отличается от делирия. Для него характерно беспорядочное метание (яктация), непрерывные подергивания, вздрагивания, содрогания, искривление всего тела, выворачивание его, широкое раскидывание рук. Иногда такого рода движения напоминают хорею. Временами могут возникать отдельные кататонические расстройства вплоть до ступора (см. ниже).
В отличие от делирия галлюцинации при аменции немногочисленны, отрывочны; бессвязен и образный бред.
При временном ослаблении аментивного помрачения сознания наступает успокоение, уменьшается говорливость, делается явным состояние истощения и подавленности. Полной ясности сознания, как это наблюдается при временном ослаблении делирия, при аменции не наступает.
Вечером и ночью аменция может переходить в делирий.
Воспоминаний о периоде аменции не сохраняется.
СУМЕРЕЧНОЕ ПОМРАЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ наступает внезапно, на непродолжительное время и столь же внезапно кончается, вследствие чего его называют транзиторным, скоропреходящим. Для него типично сочетание глубокой дезориентировки в окружающем с сохранением взаимосвязанных действий и поступков, нередко внешне вполне упорядоченных, со стороны не кажущихся странными. Вместе с тем поведение при сумеречном помрачении сознания обусловливается образным бредом, яркими зрительными галлюцинациями и бурными аффектами - страха, тоски и злобы.
Под влиянием бреда, галлюцинаций и напряженного аффекта внезапно совершаются чрезвычайно опасные поступки: зверски убиваются или калечатся принятые за врагов близкие родственники, посторонние люди; в силу охватившей ярости бессмысленно разрушается все, что попадает под руку; нападение осуществляется с одинаковой злобой на одушевленное и неодушевленное.
Приступ сумеречного помрачения сознания кончается критически, нередко с последующим глубоким сном.
Воспоминания о периоде помрачения сознания полностью отсутствуют, отношение к совершенному, иногда тяжелому преступлению (убийство родных, детей) - как к чужому, не собственному поступку. При сумеречном помрачении сознания отсутствуют воспоминания не только реальных событий, но в противоположность делирию и онейроиду и субъективных явлений. В отдельных случаях сумеречного помрачения сознания содержание бреда и галлюцинаций сохраняется в первые минуты после его окончания, но в последующем полностью забывается (ретардированная, запаздывающая амнезия).
Глубина сумеречного помрачения сознания может колебаться в значительных пределах. В ряде случаев у больных сохраняются некоторые следы самой элементарной ориентировки в окружающем, они узнают близких им людей, обнаруживают фрагменты самосознания. Бред, галлюцинации или вовсе отсутствуют, или возникают в виде мимолетных эпизодов. Выраженное аффективное напряжение злобы и страха существует. Такой тип помрачения сознания называется ориентированным сумеречным помрачением сознания.
Сумеречное помрачение сознания, протекающее без бреда, галлюцинаций и изменения эмоций, носит название амбулаторного автоматизма (непроизвольное блуждание). Страдающие этим расстройством, например, выйдя из дома с определенной целью, вдруг неожиданно и непонятно для себя оказываются в противоположном конце города. Во время такого бессознательного путешествия они механически переходят улицу, едут на городском транспорте, отвечают на несложные вопросы, производят впечатление несколько растерянных, погруженных в свои мысли людей.
ФУГИ И ТРАНСЫ - кратковременные состояния амбулаторного автоматизма.
Внезапно, не отдавая отчета и не сознавая окружающего, больной бросается бежать или останавливается и начинает снимать с себя одежду или вертеться на одном месте. Все это продолжается в течение 1-2 минут и так же внезапно кончается. Придя в себя, больной не может понять, что с ним было, почему он привлек к себе всеобщее внимание.
АБСАНС (отсутствие) - на мгновение возникающее глубокое помрачение, точнее выключение сознания.
В этот момент больные внезапно с отсутствующим взором, как бы потеряв мысль, замолкают; если это происходит во время работы, них из рук выпадает инструмент, во время еды - ложка, курения - папироса. По миновании подобного состояния они растерянно оглядываются, не сразу собираются с мыслями.
Пролонгированный абсанс напоминает состояние оглушения. Больные во время этого внезапно развивающегося расстройства сознания крайне малоподвижны, адинамичны, апатичны. Восприятие и осмысление окружающего, обращения к ним крайне затруднены; обнаруживается психическая непродуктивность, отсутствие побуждений, молчаливость, персеверации. В месте и времени больные обычно дезориентированы. Иногда внезапно они совершают неправильные поступки, но без агрессии в отношении окружающих. Привычные действия выполняют правильно. Нередко еще во время этого состояния и всегда по миновании его больные обнаруживают полное сознание болезни. Продолжительность подобного расстройства достигает нескольких часов и дней. Нередко оно неоднократно, пароксизмально, на короткое время прерывается. Во время таких промежутков больные растеряны, беспомощны; выражают смущение по поводу своего состояния, жалуются на чувство пустоты в голове, на неспособность мышления.
При исследовании биотоков мозга больных во время пролонгированного абсанса обнаруживаются изменения, характерные для большого эпилептического припадка (Ландолд, Баш).
Пролонгированный абсанс отличается от оглушения пароксизмальным развитием, а также критическим наступлением перерывов с ясным сознанием болезни и растерянностью, внезапно совершающимися неправильными поступками и незатруднительным выполнением привычных действий во время самого абсанса. Отличие от сумеречного состояния опирается на отсутствие напряженного аффекта, бредовых идей, галлюцинаций и на наличие адинамии и слабости побуждений.
Последующая амнезия той или иной степени тяжести свойственна всем трем названным расстройствам.
Для сумеречного помрачения сознания и состояния оглушения не характерно также изменение биотоков мозга, свойственного эпилептическому припадку.
ОНЕЙРОИД (сновидное, фантастически-бредовое помрачение сознания) выражается в причудливой смеси кусков отражения реального мира и обильно всплывающих в сознании ярких чувственно пластических, фантастических представлений (Эй и Руар), а также диссоциации между последовательно развивающимися, как в сновидении, фантастическими событиями и внешней неподвижностью или бессмысленным возбуждением больного.
В этом состоянии больным кажется, что они совершают межпланетные путешествия, оказываются среди жителей Марса, ведут с ними сражения, собирают на луне необычного вида драгоценные камни. Другие проносятся над неведомыми городами, оказываются на улицах, среди их жителей, участвуют в заговорах и восстаниях. Третьи руководят морскими сражениями с пиратами, преследуют «Летучего голландца». Четвертые бродят среди доисторических существ, оказываются в толпе жителей древнего Рима, попадают в рай или ад. Пятые присутствуют при всеобщей катастрофе - разрушении зданий, гибели городов, смерти миллионов людей, извержении вулканов, землетрясении, мировых войнах, всеобщих катаклизмах, столкновении планет, распаде земного шара.
Одно фантастическое событие вырастает из другого. В соответствии с содержанием грез воспринимаются и окружающая обстановка, больные и персонал. Последние, как и сам больной, становятся участниками, действующими лицами совершающихся событий.
При полном развитии онейроида сознание совершенно поглощается наплывом образных представлений. При этом состоянии «образы всех чувств переносят во внешний мир и драматизируют самое субъективное по своей сущности» (Гризингер). Воображение больных доходит до степени созерцания (Модсли). Вследствие внутренней сосредоточенности восприятие впечатлений внешнего мира почти полностью прекращается, за исключением того, что стоит в связи с грезами больных, похожими на сновидения (Крафт-Эбинг). При таком бурном непроизвольном фантазировании всегда имеет место псевдогаллюцинирование (Кандинский).
В отличие от делирия, при котором галлюцинаторные сцены возникают в реальном пространстве, при онейроиде грезоподобные события разыгрываются, как сновидения и псевдогаллюцинации, в субъективном мире представлений и фантазий. При делирии отмечается противопоставление себя галлюцинаторным образам, сознание личности не нарушается, как при онейроиде, при котором наплыв фантастических бредовых представлений особенно резко расстраивает самосознание.
Делириозное помрачение сознания - галлюцинаторное, онейроидное - грезоподобное. Образование ассоциаций (образных) при онейроиде более последовательное, чем при делирии. При делирии одни чувственно- конкретные видения бессвязно сменяются другими; при онейроиде одно призрачное событие вытекает из другого. При делирии поведение соответствует содержанию галлюцинаций и бреду; для онейроида характерна диссоциация между поведением и возникающими в сознании фантастическими событиями. Больные остаются неподвижными, малоподвижными или однообразно и бессмысленно возбужденными, в то время как в разыгрывающихся в их фантазии событиях они совершают ряд последовательных поступков.
Выражение лица при онейроиде в противоположность постоянно меняющемуся при делирии однообразное, застывшее, отсутствующее, иногда восторженное, отдельные высказывания патетические. Часто это состояние сопровождается безмолвием, внешней безучастностью.
Воспоминания о субъективных явлениях, возникавших во время онейроидного помрачения сознания, сохраняются с гораздо большими подробностями и последовательностью, чем при делирии.
Таким образом, для всех синдромов помрачения сознания свойственна дезориентировка, бессвязность и амнезия той или иной степени. Для оглушения типична торпидность и опустошенность, для делирия - наплыв парейдолических иллюзий и зрительных галлюцинаций, для онейроида - грёзоподобное состояние с фантастическим содержанием. Аменция характеризуется растерянностью и бессвязностью, сумеречное помрачение сознания - глубокой дезориентировкой с последовательными действиями, напряженным аффектом злобы и страха.
Физиологический механизм сознания, по И. П. Павлову, заключается в нервной деятельности определенной области больших полушарий головного мозга, обладающей в данный момент известной (средней) оптимальной возбудимостью при более или менее пониженной возбудимости остальной части больших полушарий. В этой области оптимальной возбудимости легко образуются новые условные рефлексы, успешно вырабатываются дифференцировки. Таким образом, в данный момент эта область является творческим отделом больших полушарий. В процессе приспособления к окружающей среде с непрерывным образованием все новых связей подобная оптимальная возбудимость постоянно перемещается по всей массе полушарий головного мозга.
Помрачение сознания объясняется развитием промежуточного (гипнотические фазы) состояния между бодрствованием и сном, снижающего и расстраивающего деятельность больших полушарий и подкорки.
Различие фаз этого торможения, разная распространенность его - то с наибольшим захватом второй сигнальной системы, то в одинаковой степени второй и первой, то с распространением на область двигательного анализатора, то с его индукционным возбуждением, то с заторможением или возбуждением подкорки - обусловливает разнообразие клинических особенностей помрачения сознания.
При сумеречном помрачении сознания торможение в наименьшей степени распространяется на двигательную область, иногда положительно индуцируя ее, и в наибольшей степени - на вторую сигнальную систему. Особенности отдельных синдромов помрачения сознания в значительной степени зависят от состояния подкорковой области, то, так же как и кора, заторможенной, то дающей картину возбуждения.
Делирию свойственно, вследствие гипноидного состояния коры больших полушарий головного мозга, замещение логических элементов сознания чувственно-образными, которые вместе с тем подвергаются распаду, возникают непроизвольно.
Высвобождение, вследствие заторможения более поздно приобретенных временных связей, автоматизированной привычной деятельности характерно для профессионального делирия. Об этом говорил И.М. Сеченов: «Поскольку же во сне и в горячечном бреду может воспроизводиться (конечно, в уродливой форме) вся психическая жизнь человека, постольку все заученные под влиянием рассуждающей способности и все привычные движения могут делаться по механизму своего происхождения невольными».
Чрезвычайное снижение работоспособности нервных клеток, проявляющееся на всех уровнях деятельности мозга, обусловливает развитие аментивного помрачения сознания. Крайняя слабость, истощаемость характеризуют в равной степени оба основных нервных процесса: раздражительный и тормозной. В результате этого процесс возбуждения, возникший в каком-либо пункте коры, не вызывает вокруг себя отрицательной индукции, что исключает избирательность в распространении возбуждения и ведет к хаотической деятельности коры головного мозга, проявляющейся, в частности, в бессвязности мышления и речи больных.
Вследствие истощения нервных клеток коры больших полушарий угнетению в первую очередь подвергаются более поздно приобретенные и, следовательно, менее упроченные временные связи, a рано приобретенные, имеющие непосредственное значение для жизнедеятельности, сохраняются лучше. Этим и объясняется преобладание слов, бессвязно произносимых больными, с обыденным и конкретным смыслом. Глубоко нарушается взаимоотношение сигнальных систем. Вторая сигнальная система страдает значительно больше.
Подавляется также безусловнорефлекторная деятельность (ориентировочный, оборонительный, пищевой рефлекс), нарушается регуляция всей вегетативной деятельности.
Судя по тому, что при оглушении происходит постепенное исчезновение реакций первоначально на слабые раздражители, затем на средние и, наконец, на сильные, имеется основание предполагать, что оно обусловливается торможением в виде наркотической фазы с постепенным распространением по коре и подкорке.
