Окончание статьи. Начало смотри здесь:
... Родителям мои выводы не понравились.
Вот тут история расходится по нескольким путям, поскольку герой собран из нескольких прототипов.
Были случаи, когда на меня обрушивали гнев за плохие вести.
Были случаи, когда мгновенно реагировали. Там прогноз сильно лучше, потому что можно спрофилактировать бурную манифестацию шизо-расстройства.
В нашем случае вроде бы и среагировали, но довольно вяло.
К толковому психиатру пошли. Он, обнаружив проблему, предложил фармакологическое лечение. Родители же договорились, что парень пойдет на специальные курсы по матмоделированию, чтобы иметь возможность выполнять некоторые работы для сторонних заказчиков на домашнем компьютере. Заказчики такие имелись.
И, получив ежедневную работу, парень, мол, постепенно выправится.
Принудительная же психиатрическая помощь у нас невозможна, пока пациент не начинает представлять опасность для себя или окружающих.
На том и остановились.
А буквально через месяц-другой мне позвонила плачущая мама. У Валеры психоз, он не в себе, разбил мебель, что делать? (У другого прототипа, наоборот, наблюдался ступор. Он сидел, смотря в одну точку, и ни с кем не общался, пока я не приехал и не договорился с ним о необходимости госпитализации).
В такой ситуации только один выход.
Немедленно вызывать скорую психиатрическую помощь и класть парня в больницу. Причем я всем советую – в государственную. По крайней мере, в Москве.
Может, там бытовые условия и похуже, но лекарства современные, врачи опытные. А из беды не будет сделана машина для выкачки денег из и без того несчастных родителей.
Конечно, наверняка есть и отличные частные клиники. Однако я уже трижды по просьбе близких участвовал в извлечении своих доверителей из частных клиник, где лечили плохо и дорого одновременно. А сопротивлялись выписке именно из-за того, что «дорого».
Вот мы и дошли до темы, обозначенной в заголовке статьи.
Валеру выписали из больницы через три недели.
Вялого, покорного судьбе, устающего чуть ли не с утра.
Это – следствие как психотического эпизода, так и мощных антипсихотиков, которыми «тушили» пожар приступа.
Борцы с нейролептиками справедливо указывают на их побочные эффекты. Но, как правило, не учитывают, насколько опасны сами психотические эпизоды, пережитые без лечения.
Во-первых, они могут и не закончиться.
Во-вторых, во время психоза человек в прямом, юридическом, смысле слова невменяем (ему не могут вменить в вину то, что он натворит). И не имеет значения, что до приступа он был очень добр. Он и в приступе может быть добр. Но, потеряв чувство реальности, примется, например, спасать близких от «нечистой силы». А та может «вселиться» в любое тело, выбранное сошедшей с реальных рельсов психикой.
Кстати, в психозе человек часто в гипертрофированном виде представляет себе то, чем увлекался в нормальном состоянии.
Наконец, в психозе человек представляет крайнюю опасность прежде всего для самого себя. Ему плохо, ему страшно (или, наоборот, он повелевает миром в мании), и это не каждый способен вытерпеть.
Короче, если уж психоз произошел – не надо дискутировать о вреде и пользе антипсихотиков. Их надо по назначению врача применять.
Итак, Валера дома.
Сначала он посещал дневной стационар в психоневрологическом диспансере. (Некоторые из других прототипов были лишены такой поддержки из-за того, что их близкие пытались скрыть факт болезни).
Одновременно он сам попросил родителей продолжить занятия со мной, несмотря на физическую слабость.
И мы начали заниматься.
Далее речь пойдет, как и сказано в названии материала, в основном о когнитивно-поведенческом подходе к помощи. Но, конечно, использовались и другие подходы. Прежде всего – позитивной психологии. Настроение Валеры было вначале совсем неважным, и требовались направленные усилия психолога, чтобы показать парню, что его жизнь вовсе не окончена, и что даже в сложный период жизни всегда есть радости, которые лишь надо научиться замечать.
Это были не только «разговоры».
Мы провели «аудит» всего, что приносило ему радость до болезни. А потом еще и постоянно фантазировали на эту тему. Я называю эти «перманентные» техники «Лист удовольствий» и «Дневник мечтаний» [2,3]. Кстати, и из «старых радостей» кое-что вошло в наш нынешний инструментарий, например, вечерние прогулки с родителями (с ними я тоже постоянно общался). Из новых – Валера начал с нуля заниматься с преподавателем игрой на фортепьяно, и это поддерживало его даже в начальный, самый сложный, период работы.
На самом деле, об этом можно много рассказывать, и это (осмысление жизни и поддержание оптимистического настроя) необыкновенно важно в подобных случаях. Однако все же вернемся к главной теме статьи – использованию когнитивно-поведенческого подхода.
Начали мы с постепенного погружения Валеры в понимание особенностей его заболевания и текущего состояния (анатомия мозга, биохимия, сегодняшнее представление о дофаминэргической системе и ее нарушениях, проблемы и в то же время необходимость психофармакологической терапии). Поначалу было тяжело, из-за быстрого истощения его внимания. Зато большим плюсом была его привычка, выработанная исследовательской деятельностью, к осмыслению и систематизации осваиваемой информации. В итоге мы заложили основу: мотивировали «через ум» его усилия по движению к реабилитации.
Параллельно занимались обсуждением управления поведением, поступками.
Например, много времени занимала ритуализация его утреннего поведения, когда Валере было максимально тяжело заставить себя встать с кровати, и из-за постпсихозной депрессии, и из-за воздействия нейролептиков.
Сложнее всего было с коррекцией мышления, пострадавшего и от общего расстройства, и от психоза, и от воздействия лекарств.
Бредовые комплексы, к сожалению, ушли не все и далеко не сразу.
Наша задача была их выявлять, и, опираясь на его когнитивный ресурс, давать Валере возможность ограничивать их влияние на его поведение.
Главное отличие КПТ с шизо-спектром от работы с менее тяжелыми психологическими расстройствами как раз в этом и заключается.
Там мы также исследуем мыслительные автоматизмы (когниции), «отлавливая» из них патологические. Потом детально «расшифровываем» их с доверителем, ищем логические ошибки и, опираясь на все тот же когнитивный ресурс, эти ошибки исправляем. Ну а затем стараемся сделать откорректированную «мыслительную цепочку» привычной. Если это удается, то «вредная» привычка заменяется полезной, или, по крайней мере, менее вредной.
В случае же шизо-спектра речь чаще идет не о привычных неверных когнициях, а о бредовых конструкциях. Что, в принципе, одно и то же, просто с очень разной степенью ошибочности суждений.
Примеров бредовых конструкций масса, и обычно они очень связаны с прежней (до болезни) жизнью, деятельностью и увлечениями человека.
Это не я открыл, это давно известно.
Именно потому в делириозных психозах 19-го века люди чаще наблюдали чертей, ведьм и прочих «деятелей» мифологии. А с середины 20-го века первенство начали забирать инопланетяне, то есть, «деятели» уфологии.
В моей практике чаще встречался параноидальный бред. Тот юноша в ступоре, которого я упомянул выше, вдруг начал бояться враждебных действий со стороны близких (которые, упомянем, очень его любили и любят). На меня это недоверие распространилось меньше, вот он и откликнулся.
У Валеры были свои «заморочки». Когда удалось ему объяснить, что обсуждать их с психологом очень полезно, то узнал много неожиданного.
Мы насчитали восемь самостоятельных бредовых конструкций.
Некоторые и бредом-то счесть непросто. Например: «есть люди, влияющие на нас через других людей». Вообще-то, это правда. Однако бред здесь скрывался в подробностях. Оказывается, в детстве Валерой был встречен заикавшийся взрослый человек, который почему-то тогда его сильно пугал и одновременно восхищал. Сейчас, встретив заикающегося (совершенно другого!) человека, он решил его твердо слушаться, потому что «такова передача указаний» того самого «авторитета» из детства.
Некоторые бредовые конструкции ничему особо не мешали. Их мы откладывали на потом. А вот некоторые были вредны или даже опасны.
Например, мысль о том, что «я – не родной ребенок».
– Но ты не сомневаешься, что родители тебя любят?
– Нет, не сомневаюсь. – Однако сказано таким тоном, что сомнения очевидны.
– А ты-то их любишь?
– Да, очень. А вот им за что меня любить, если я не родной?
Тут мы «цепляемся» за сохранный интеллект и за его любовь к родителям. И идем двумя «курсами».
По первому – «но ты же любишь родителей, хотя сомневаешься в своем родстве!». То есть, говорим о самоценности любви.
А еще – обсуждаем любовь его семьи к собаке. Она тяжело болела, ее лечили всей семьей, тратя совершенно не лишние время и деньги. Но собака ведь не человек! И уж точно не родная! А ее любят. Значит, любовь не обязательно должна быть связана с генами. Подавляющее большинство приемных родителей не видят разницы между любовью к родному малышу и приемному.
Второй «курс» нашего продвижения – в оценке реалистичности болезненного, навязчивого (обсессивного) сомнения. Свидетельство о рождении есть. Фото, на котором счастливый отец встречает маму из роддома с крошечным Валеркой в синем «конверте» – тоже есть. И даже с характерной родинкой на лбу.
Это уже был конец 20-го века, следовательно, сохранилось большое количество других фото- и видеосвидетельств. Не говоря уж о бабушкиных и дедушкиных рассказах о его появлении.
– Валера, как ты считаешь, из своего опыта ученого, можно ли фальсифицировать такой массив данных? Ну, если бы перед тобой поставили подобную задачу.
– Вряд ли, – подумав, ответил он. – И, главное, кому это нужно?
К сожалению, полностью выдавить бредовую мысль из сознания бывает тяжело. Но я уже неоднократно писал о «Шкале самооценки психоэмоционального состояния», которой пользуются все мои доверители. Там 4 и 5 баллов соответствуют оценкам «нехорошо» и «очень нехорошо». А с 6 баллов и выше начинается зона «плохо».
Так вот, до проработки найденной бредовой конструкции, ее продумывание доставляло Валере боль, оцениваемое им 6-ю или даже 7-ю баллами. А после проработки – четырьмя или пятью баллами. То есть, вообще говоря, несмотря на все найденные неопровержимые доказательства, бред мы до конца не победили. Однако сумели резко снизить испытываемые доверителем болезненные ощущения. И уменьшили значимость остаточных бредовых конструкций. Другими словами, улучшили качество его жизни и адаптированности.
Кстати, еще раз о пользе многих образований. В подобных диспутах что только не приходится с доверителем обсуждать: от философии до техники, от теологии до молекулярной биологии. Так что лишних знаний точно не бывает. А если ты смог заработать доверие и уважение, то задача помочь своему доверителю становится сильно проще.
Напомню, что ведем мы подобных пациентов/доверителей вместе с врачом-психиатром. Он постоянно интересуется нашим продвижением, а мне крайне важно знать его мнение о состоянии доверителя, о принимаемых им препаратах и о фармакологических планах.
Например, в начальный период, когда Валера был на приличной дозе «тяжелого» нейролептика, с ним бесполезно было вести долгие заумные дискуссии. Там я больше старался уменьшить глубину его тревожности и печали. А когда пришло время гораздо более легких атипиков, и даже уменьшения их доз, мы уже работали по-серьезному. К сожалению, в психиатрической больнице проблема психотерапии практически никак не решается. Там роль клинического психолога (если он есть) сводится к патопсихологической диагностике один или два раза за время госпитализации.
Еще одна (может быть, даже самая важная) сторона когнитивно-поведенческой терапии при шизо-расстройствах – обучение наблюдению за своим психическим состоянием. Разумеется, это тесно связано с предыдущими соображениями, но, все-таки, имеет свои специфические особенности.
Я стараюсь в занимательной форме рассказывать доверителю об устройстве мозга, его анатомии, биохимии, нейромедиации. Конечно, сразу после больницы это затруднительно. Но там и вероятность рецидива, на больших дозах сильных нейролептиков, невелика.
А вот дальше, по мере отдаления от психотического эпизода, врач-психиатр становится перед крайне непростой дилеммой.
Поддерживать высокодозную психофармакологическую поддержку – сократить шансы на реабилитацию пациента, слишком велики риски побочных эффектов (экстрапирамидные расстройства, поздняя дискинезия, ятрогенный апато-абулический синдром и т.д.). Преждевременно прекратить эту поддержку – увеличиваем риск рецидива.
Здесь и способен помочь (не всегда, но часто) клинический психолог – как своевременной патопсихологической диагностикой (позволяющей врачу точнее индивидуализировать схему лечения), так и научением доверителя самостоятельному исследованию своего текущего психического и психологического состояния. И это тоже про когнитивно-поведенческий подход.
И здесь снова работа начинается с исследования бреда, как в случившемся эпизоде, так и его остатков в текущем состоянии.
Например, Валера помнил (он вообще все в деталях помнил, даже про самые страшные часы психоза), что перед крушением мебели время стало ускоряться.
– От меня требовалось приблизить апокалипсис.
– Что это значит? Нанести кому-то вред?
– Нет, нет!!! – запротестовал он (и, действительно, у него не было агрессии к приехавшим по вызову врачам и милиционерам). – Нужно было сломать действительность. Апокалипсис – это вовсе не смерть. А, наоборот, освобождение и перерождение.
– А что значит – время стало ускоряться?
– Я это чувствовал. Затрудняюсь объяснить.
– А до приступа ты испытывал когда-нибудь похожее ощущение?
– Нет, – твердо ответил он.
– Отлично, – подытоживаю я. – Значит, у нас появился знак, триггер, на который мы должны обращать внимание. Если снова почувствуем подобное «ускорение» времени – нужно попытаться успокоиться самому, и при этом немедленно поставить в известность близких, психолога и доктора.
На том и порешали.
В истории с Валерой пока эти знания не понадобились.
Но у меня уже не первый случай, когда человек жалуется на подобные ощущения перед психозом.
А, значит, можно это использовать для совладания с заболеванием.
Например, еще один прототип данной статьи уже дважды предотвращал срыв, заметив этот триггер и поставив в известность меня и врача. Более того, мы занимаемся и с близкими доверителей. И когда во второй раз парень (назовем его Петя) позвонил мне веселым голосом и сообщил, что все классно, но не приступ ли это, я сразу поговорил с женой. Она подтвердила его резко возросшую активность. Врач среагировал двухнедельным повышением дозы атипичного нейролептика, и все обошлось, как говорится, «малой кровью».
Это как раз подтверждает ранее высказанную мысль. Врачу-психиатру очень сложно, на нем огромная ответственность. «Недолечил» – психоз. «Перелечил» – тоже плохо. Мне как-то попалась лекция очень толкового доктора, профессора Ю.П. Сиволапа, причем она именно так и называлась: «Как полечить, но не залечить?».
И мне кажется, что в этом благородном стремлении максимальную помощь оказывает, во-первых, рабочий союз толковых врача-психиатра и клинического психолога, а, во-вторых, – использование последним в случае шизо-расстройств такого эффективного подхода, как когнитивно-поведенческий.
Ну, а финал у главного героя этой истории – открытый. Как, впрочем, у героя любой истории в нашем реальном, переменчивом мире.
Один из прототипов – уже свыше 20 лет без психозов, успешно рулит своим IT-бизнесом, хотя после его первой шестимесячной госпитализации в психиатрической больнице мало кто верил в полную реабилитацию. Второй, я о нем тоже писал, сделал успешную карьеру в юриспруденции. У обоих, кстати, семьи и дети. Третья – талантливый модельер, зарабатывающая уж точно не меньше высокооплачиваемого мужа. Четвертая – серьезный предприниматель в частном бизнесе (в анамнезе три госпитализации). Таких примеров, на самом деле, реально немало.
Есть ли менее успешные? Да, я тоже писал об этом.
Есть даже совсем печальные, когда, что бы врач и психолог ни пробовали, а личность человека на глазах разваливается.
Да, болезнь тяжелая.
Да, мало что можно гарантировать.
Однако, уже абсолютно ясно, что борьба за реабилитацию человека с F20. вовсе не безнадежна, и ее обязательно нужно вести.
Ну и главный вывод.
Сражаясь за свое право жить по-человечески даже при тяжелых психических заболеваниях, следует помнить про возможности, которые дают не только фармакологические методы лечения, но и техники интегративной психотерапии, и прежде всего – когнитивно-поведенческой.
Использованная литература:
1. Гольман, Иосиф Два взгляда на один невроз. Записки кризисного психолога. / Иосиф Гольман. – Москва: Яуза-каталог; Дримбук, 2022. – 256 с. – (Невроз в большом городе).
2. Гольман, Иосиф Как улучшить свое психологическое самочувствие в тревожные времена?/ Иосиф Гольман. – Москва: Яуза-каталог; Дримбук, 2023. – 144 с. – (Невроз в большом городе).
3. Гольман, Иосиф Тревожность и неврозы. Как от них избавиться? / Иосиф Гольман. – Москва: Яуза-каталог; Дримбук, 2023. – 320 с. – (Невроз в большом городе).
Ниже – ссылки на полезные заметки по близкой тематике:
https://dzen.ru/video/watch/635f8ce9ea780a09c3da8ef5
На сегодня – всё.
В оформлении использована акварель художника И.А Сапункова "После снегопада" из галереи "Арт-Гнездо".
Вопросы по тел./вотсап +7 903 2605593
И, конечно, как всегда, любые замечания, споры, дискуссии и собственные мнения приветствуются. Чем больше лайков и активности читателей, тем большее количество новых людей будет привлечено к этим материалам. Давайте вместе менять вредные стереотипы о психических заболеваниях и людях, ими страдающих.