1305 подписчиков

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. НЕОБХОДИМ ОСНОВАТЕЛЬНЫЙ ПОДХОД.

4 декабря 20234 дек 2023

1363

7 мин

Частота желчнокаменной болезни в других странах до 1940 г. существенно не возрастала и в странах Европы, по сводной статистике М. Brett и D. Barker (1976), составляла в среднем 10,8%. После 1940 г. она стала нарастать и к 70-м годам достигла 18,5%. Из европейских стран наиболее низкая заболеваемость отмечена в Ирландии (5%), наиболее высокая (38%) - в Швеции. С. Lindstrom (1977) сообщил о еще более высокой частоте желчнокаменной болезни (44%) в одном из городов Швеции - Мальме (по данным патологоанатомических исследований). В Северной Америке наиболее часто холелитиаз встречается у американских индейцев (до 32%). Самая низкая заболеваемость желчнокаменной болезнью наблюдается на Африканском континенте: среди аборигенов она составляет менее 1%, а у некоторых племен отсутствует. В то же время среди белого населения в Африке отмечена довольно высокая заболеваемость (14-17%). В некоторых странах были подсчитаны абсолютные цифры больных холелитиазом. Так, в ФРГ в настоящее время имеется около 5,2 млн. больных желчнокаменной болезнью, в США - 15 млн. Показательны и такие цифры: до 1975 г. в США по поводу желчнокаменной болезни оперировалось около 250 000 человек, а в 1978 г. - 400 000 [Соуpе М., Schoenfield L., 1975; Franke S. et а1., 1978; Orloff М., 1978; Pearlman В., Schoenfifield L., 1978]. По данным С. Mackay (1975), в Великобритании 10% людей старше 40 лет страдают желчнокаменной болезнью. Количество оперативных вмешательств в Англии по поводу желчнокаменной болезни с 1940 по 1970 г. увеличилось в 3,4 раза [Holland С., Heaton К., 1972].

Желчные камни могут образовываться в любом возрасте. Однако у детей холелитиаз наблюдается крайне редко. В молодом возрасте желчные камни довольно часто встречаются у девушек некоторых этнических групп, генетически предрасположенных к образованию желчных камней, например, у североамериканских индейцев племени мик-мак и пима [Williams С. et а1., 1979]. В Чили у девочек желчные камни встречаются в 5-8%, а у молодых женщин - в 25-30% [Valdivieso V. et а1., 1979]. В европейских странах холелитиаз в возрасте до 20 лет наблюдается очень редко. Точно определить время начала образования желчных камней довольно трудно, поскольку первые клинические проявления отнюдь не совпадают со временем инициации камня. Однако четко установлено, что с каждым десятилетием жизни частота желчнокаменной болезни увеличивается.

Желчнокаменной болезнью болеют чаще женщины. В 30-40 годах, по данным большинства авторов, у женщин холелитиаз встречался в 5-б раз чаще, чем у мужчин. В настоящее время соотношение частоты заболеваемости желчнокаменной болезнью мужчин и женщин изменилось: в Западной Европе и Америке оно составляет 1:2,6 [Лидский А. Т.,1963; Torvik А., Hoivik В., 1960; Jacob L., 1977]. В странах Азии (Япония, Китай, Индия, Филиппины) разница между заболеваемостью мужчин и женщин незначительна [Koutselinis А. et а1., 1975]. В Российской Федерации в настоящее время женщины болеют в 3-5 раз чаще мужчин (В. В. Виноградов, А. И. Краковский и Г. П. Петров, Б. А. Мизаушев и др., Л. А. Эндер, Л. М. Дегонский и др.).

Из представленных выше сведений особенно следует выделить прогрессирующее и почти повсеместное увеличение частоты желчнокаменной болезни в последние десятилетия и весьма большие различия в показателях заболеваемости в разных странах, что зависит, с одной стороны, от наследственности, с другой - от факторов окружающей среды, в особенности от питания.

Желчные протоки правой и левой долей в воротах печени сливаются в общий печеночный проток. Расположение основных внутрипеченочных протоков совпадает в целом с разветвлением воротной вены и печеночной артерии. Внутрипеченочные желчные протоки правой доли формируют правый печеночный проток. Желчные протоки левой доли образуют левый печеночный проток. В результате их слияния образуется общий печеночный проток . Он соединяется с пузырным на 2-3 см от уровня слияния правого и левого печеночных протоков, пузырный проток обеспечивает поступление желчи в общий желчный проток и далее в двенадцатиперстную кишку при рефлекторном сокращении желчного пузыря.

Желчный пузырь располагается на нижней поверхности печени в fossa vesica fellea. У желчного пузыря различают дно, тело и шейку. Шейка воронкообразно суживается и продолжается в пузырный проток. Желчный пузырь с нижней и боковых поверхностей покрыт брюшиной. Верхняя, прилежащая к печени, стенка пузыря не покрыта брюшиной, она отделена от поверхности печени рыхлой клетчаткой. Снаружи стенка пузыря покрыта плотной фасциальной оболочкой. Дно пузыря выступает из-под края печени и проецируется на переднюю брюшную стенку в углу между реберной дугой и наружным краем правой прямой мышцы живота (болевая точка, определяемая пальпаторно при холецистите). Общий желчный проток, образовавшийся после слияния пузырного и печеночного, занимает положение в печеночно-дуоденальной связке справа от воротной вены, вблизи правого края связки. Он открывается в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, нередко вместе с протоком поджелудочной железы, на верхушке Большого дуоденального сосочка (Фатерова) . В толще большого сосочка в стенке двенадцатиперстной кишки пучки миоцитов окружают конец общего желчного протока, образуя сфинктер ампулы (сфинктер Одди), который препятствует затеканию содержимого двенадцатиперстной кишки в желчный и панкреатический протоки.

Поджелудочная железа находится в верхнем отделе забрюшинного пространства. Она имеет изгиб дугообразной формы. Поджелудочная железа имеет три отдела: 1) головку; 2) тело; 3) хвост. Головка поджелудочной железы располагается в изгибе двенадцатиперстной кишки. От тела железы головка отделена бороздой, в которой проходит воротная вена. Особенности взаимоотношения головки поджелудочной железы с общим желчным протоком (по: Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота. Л.: Медицина 1972): А - паренхима железы окружает общий желчный проток; Б -паренхима железы лишь прилежит к общему желчному протоку.

Тело поджелудочной железы имеет верхний, нижний и передний края. Хвост имеет конусовидную или грушевидную форму. Проток поджелудочной железы (Вирсунгов) собирает секрет из большей части органа. В головке поджелудочной железы он находится ближе к задней поверхности органа; в теле поджелудочной железы проток обычно располагается ближе к ее передней поверхности; в хвосте поджелудочной железы проток проходит центрально или смещается кпереди. Проток открывается на продольной складке слизистой оболочки нисходящей части двенадцатиперстной кишки самостоятельно или вместе с общим желчным протоком. В конечном отделе протока имеется сфинктер протока поджелудочной железы.

Добавочный проток поджелудочной железы (Санториниев проток) проходит в верхнепереднем отделе головки поджелудочной железы и открывается малым сосочком на 3-4 мм в сторону от большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется ветвями следующих артерий: 1) селезеночной артерии; 2) общей печеночной артерии; 3) верхней брыжеечной артерии.

Головка поджелудочной железы снабжается ветвями верхней и нижней панкреатодуоденальных артерий. Тело и хвост кровоснабжаются за счет ветвей селезеночной артерии.

В основе заболевания ЖКБ лежат нарушения общего обмена веществ, а образование камней является следствием этих нарушений. Играют роль так же инфекция и застой желчи. Большое значение имеет нарушение метаболизма, в первую очередь билирубина и холестерина - обеих составных частей желчи, которые плохо растворяются в воде и удерживаются в растворе под влиянием эмульгирующего действия желчных кислот. При превышении нормальной концентрации в желчи холестерина или билирубина создаются условия для образования камней. Нарушение обмена холестерина и гиперхолестеринемия наблюдаются при ожирении, сахарном диабете, атеросклерозе, гиперлипопротеинемии, подагре. Большое значение имеет нарушение рационального питания- избыточное употребление богатой жиром пищи, содержащей холестерин (жирное мясо, рыба, яйца, масло), рафинированных углеводов, круп, мучных блюд, способствующих сдвигу реакции желчи в кислую сторону, что уменьшает растворимость холестерина. Развитию желчнокаменной болезни способствуют гиповитаминоз А экзо- и эндогенного происхождения. Предпосылки к образованию камней создает и застой желчи в желчном пузыре, так как способствует большему концентрированию ее и повышению концентрации в ней холестерина и билирубина (в 10-12 раз), а постепенное всасывание желчных кислот приводит к уменьшению их содержания в желчи. Существенными факторами, приводящими к застою желчи, являются нарушения нейрогуморальной регуляции сократительной функции желчного пузыря и протоков (дискинезия), анатомические изменения желчных ходов (перегибы, спайки, рубцы). Различные причины, нарушающие опорожнение желчного пузыря: повышение внутрибрюшного давления (во время беременности и др.), опущение внутренних органов, упорные запоры, малоподвижный образ жизни, редкие приемы пищи и др. Определенную роль играет так же генетический фактор.