Комментарий
Триггер ХГЧ широко используется для запуска овуляции, в 2008 году Kol и
Homburg продемонстрировали изменение концентрация прогестерона с течением времени во время лютеиновой фазе.
в 2020 году Вуонг и его коллеги предоставили данные о концентрации прогестерона в ранней лютеиновой фазе после триггера ХГЧ (6500 МЕ) у 161 пациенток, которые не получали никакой экзогенной поддержки лютеиновой фазы. Они измеряли концентрацию прогестерона после извлечения ооцитов. Уровень прогестерона достиг максимума на 4 день после пункции у 38,8% пациентов (медиана 106,53 нг/мл с диапазоном 24,79–253,05 нг/мл). А у 65% пациентов наблюдалось снижение концентрации прогестерона с 4 до 6 дня после пункции. В естественном овуляторном цикле, концентрация прогестерона обычно непрерывно увеличивается со дня овуляции, достигая пика, совпадающего с имплантационным окном.
Исследование Uyanik et al., 2023 Выборка 340 пациентов, протокол стимуляции длинный с агонистами или с антагонистами и триггер ХГЧ (6500 МЕ). Стандартная лютеиновая поддержка была начата на следующий день после забора яйцеклеток. Они продемонстрировали меньшую частоту прогрессирующей беременности у женщин с падением концентрации прогестерона с 3го по 5 день после пункции, которое произошло уодной трети пациентов.
Эти два исследования показывают влияние изменений концентрации прогестерона во время ранней лютеиновой фазы (после триггера ХГЧ) на исходы ЭКО, результат в первую очередь зависит от изменения прогестерона (резкое падение), а не от самой концентрации, что в конечном итоге определяет оптимальное состояние эндометрия.
Отсутствие естественного всплеска ХГЧ, чрезмерная стимуляция
желтого тела в раннюю лютеиновую фазу фазу, приводящая к повышенным концентрациям эстрадиола и прогестерона приводит к отрицательной обратной связь на уровне гипофиза, подавление секреции гипофизом ЛГ, необходимо поддерживать лютеиновую фазу с помощью экзогенного прогестерона и есть риск асинхронизации между эмбрионом и восприимчивостью эндометрия вследствие чего окно имплантации может возникнуть слишком рано (Fauser and Devroey, 2003; Tesarik et al., 2020; Yding Andersen and Vilbour Andersen, 2014).
Можно использовать агонист гонадотропин-рилизинг гормона (GnRHa) для запуска овуляции, что вызывает скачки уровня ЛГ и ФСГ. У большинства пациентов пик прогестерона достигается через 2 дня после забора ооцитов
(диапазон 40–100 нмоль/л) и снижается после этого (Кол и др., 2015). Этот вывод
было позже подтверждено Вуонгом (Вуонг и др., 2016). Этот диапазон прогестерона сопоставим с оптимальным окном ранней лютеиновой фазы что продемонстрировано Томсеном и его коллегами (Thomsen et al., 2018).
Более того, агонист в качестве триггера дает гибность, если есть риск синдрома гиперстимуляци,когда можно управлять лютеиновой фазой по желанию. Например, один болюс1500 МЕ ХГЧ, введенный через 48 часов после пункции обеспечит непрерывный рост прогестерона вплоть до окна имплантации (Kol and Segal, 2020) Более того, этот подход гарантирует, что каждый извлеченный фолликул превращается в функциональное желтое тело, преодоление снижения качества прогестероновых рецепторов, индуцированное высокой концентрацией эстрадиола.
ВЫВОДЫ
Эти исследования еще раз подтверждают необходимость изменений в подходе к триггеру, вопрос замены «проверенного временем» ХГЧ на использование агониста гонадотропин-рилизинг гормона.