13 подписчиков

Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК)

29 октября 202329 окт 2023

4 мин

Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) – выхождение крови из кровеносного тракта при различной патологии и повреждениях пищеварительного тракта.

Источником кровотечения могут служить острые и хронические язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, пептические язвы другой и неуточненной локализации, гастриты и дуодениты, язвы кишечника, злокачественные новообразования органов пищеварения (более 10 %) и др. Среди вероятных причин ЖКК следует иметь в виду осложнения терапии кортикостероидными гормонами различных заболеваний (БА, РА и другие)

По причинному фактору ЖКК можно разделить на:
- кровотечение язвенного генеза (в том числе при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки);
- кровотечение неязвенного генеза (из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени, синдроме Мэллори-Вейсса, опухоли и др.)

Часто используется классификация по степени тяжести кровопотери:

Степень (легкая кровопотеря):
Состояние удовлетворительное. Однократная рвота или однократный оформленный стул черного цвета. ЧСС – 80–100 уд./мин. САД> 100 мм рт. ст. Диурез > 2 л/сут

Степень (средняя кровопотеря):
Состояние больного средней степени тяжести. Повторная рвота кровью или мелена. ЧСС – 100–110 уд./мин. САД – 100 мм рт. ст. Диурез < 2 л/сут

Степень (тяжелая кровопотеря): Состояние тяжелое. Сознание нарушено вплоть до комы. Повторная рвота малоизмененной кровью, жидкий дегтеобразный стул или стул по типу «малинового желе». ЧСС > 120 уд./мин. САД – 90 мм рт. ст. и менее. Олигурия, метаболический ацидоз.

Ассоциация хирургов Санкт-Петербурга (2007) считает рациональным разделять ЖКК на:
- тяжелое (транспортировка и перемещение по стационару только на каталке)
- нетяжелое

К критериям отнесения к группе «тяжелое ЖКК» относятся:
возраст старше 60 лет; неоднократная рвота малоизмененной кровью («кофейной гущей») и/или мелена; коллапс, потеря сознания; тахикардия (ЧСС > 100 уд./мин); гипотензия – САД < 100 мм рт. ст.; гемоглобин менее 100 г/л; поступление малоизмененной крови («кофейной гущи») по желудочному зонду; наличие сопутствующих заболеваний в стадии суб- и декомпенсации, требующих неотложных мероприятий
При наличии 4 и более перечисленных признаков диагностируется «тяжелое ЖКК» и больной направляется сразу в палату интенсивной терапии для дальнейшего обследования и лечения

Клиническая картина:
Различают общие признаки кровопотери: слабость, головокружение, холодный липкий пот, шум в ушах, «мушки» перед глазами, сердцебиение, жажда. Примерно у 10 % больных начало геморрагии сопровождается потерей сознания.
Кровавая рвота (гематемезис) отмечает- ся при объеме кровопотери более 500 мл.
Кровавая рвота типа кофейной гущи (темно- коричневого цвета) свидетельствует о кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта.
Повторная кровавая рвота чаще наблюдается при ЖКК средней тяжести и тяжелых. При язвах желудка она имеет место быть несколько чаще, чем при язвах двенадцатиперстной кишки.
Кровавый дегтеобразный стул (melena)
редко совпадает с началом кровотечения и зачастую может быть первым его проявлением (наблюдается после потери более 200 мл крови не ранее чем через 8 часов от начала кровотечения). Мелена наблюдается после однократной кровопотери обычно еще 3–5 суток.
Типичный стул при melena – черный, неоформленный (жидкий, кашицеобразный), блестящий.
Следует обращать внимание на так псевдомелену – черный оформленный стул нормальной консистенции, связанный с приемом черники, черемухи, ежевики, висмута и препаратов железа.

Боли в эпигастральной области перед началом ЖКК беспокоят больных в 40 % случаев. Характерен симптом Бергмана (исчезновение боли вслед за начавшимся язвенным ЖКК при язвенной болезни).

В развитии ЖКК выделяют два периода: скрытый период (бледность кожных покровов и конъюнктивы, слабость, головокружение, шум и звон в ушах, тошнота, потливость, обморок (чаще при вставании), частый и малый пульс, снижение артериального давления) и явный период (появление рвоты / кровавой рвоты, рвоты «кофейной гущей»/, мелены, примесь крови в кале).

В стационаре проводят лабораторные и инструментальные методы диагностики: общий анализ крови, мочи, время свертываемости, биохимия крови, коагулограмма; ФГДС, УЗИ ОБП и РГ брюшной и грудной полостей (по показаниям)

К признакам неустойчивого гемостаза относят: зафиксированное коллаптоидное состояние во время кровотечения; наличие лабораторных признаков тяжелой кровопотери и повторные (два и более) эпизода активного кровотечения.

ЖКК часто осложняется геморрагическим шоком.
В группу риска геморрагического шока относят:
возраст больного старше 60 лет; выраженная брадикардия или ЧСС > 120 уд./мин; САД < 100 мм рт. ст. у больных до 60 лет; САД < 120 мм рт. ст. у больных старше 60 лет; хронические заболевания печени (развитие печеночной недостаточности и энцефалопатии); другие заболевания (сердца, системы органов дыхания и другие)