Шок – это системное нарушение, приводящее к энергетической недостаточности клеток
Рассмотрим недостаточность кровообращения – это системное нарушение перфузии тканей, приводящее к снижению доставки кислорода и энергетическому голоданию клеток
Кардиогенный шок
Характеризуется резким снижением сердечного выброса (аритмия, сократимость, томпонада сердца).
Переполнение вен, высокое ЦВД (можно измерить только при наличии центрального венозного катетера), ХСН в анамнезе или предрасположенность породы, кашель, регулярные одышки, непереносимость физических нагрузок, асукультативно тахи/бради аритмия, альтерация пульса.
Прицельная диагностика: ЭХОКГ, ЭКГ
Так же к кардиогенному шоку могут привести гемодинамически значимые аритмии.
- Тахиаритмии 180-240 (мерцательная, суправентрикулярная, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, синдром слабости синусового узла тахи-форма)
- Брадиаритмии менее 30-40 (трепетание предсердий, СА блокада, АВ блокада 2ст выс. Градации или 3 степени, синдром слабости синусового узла бради-форма)
Гиповолемический шок
Резкое снижение ОЦК (кровопотеря и пр.)
Спавшиеся вены, низкое ЦВД, в анамнезе травмы, кровопотеря или значительные потери жидкости (рвота, диарея, ПУ).
При внезапном начале без видимых причин – исключить кровотечение в брюшную полость
По осмотру признаки дегидратации (но может и не быть!), отсутствие симптомов кардиогенного шока, наличие симптомов основного заболевания
По лабораторным тестам: нормальный или повышенный гематокрит, повышение общего белка, повышение плотности мочи
Иные исследования: УЗИ брюшной полости, БХ крови, электролиты, газы
ВАЖНО дифференцировать гиповолемический шок от кардиогенного т.к. терапия диаметрально противоположная
Распределительный шок
Связан с ОПСС (например, анафилаксия)
Низкое ЦВД, багровые ВСО. В анамнезе могут быть инфекции, СД и пр.
В анамнезе препараты, способные вызвать анафилаксию или вазодилатацию (вакцина, анестетики, антибиотики, ИАПФ, бета блокаторы, альфа2 антагонисты). Наличие сопутствующих симптомов и причин (напр. Панкреатит, сепсис)
Обструктивный шок
блок кровотока (например, заворот, ТЭЛА)
Может быть сильнач абдоминальная боль или внезапно начавшаяся одышка без признаков отёка лёгких
Метаболический шок
Может быть как следствие гипогликемии, измеряем уровень глюкозы (маленькие пациенты – щенки/котятя, долго голодающие животные, питомцы с патологиями печени, сепсис), так же электролитные нарушения
Гипоксимический шок
анемия (измеряем гематокрит), ОДН, отравление СО2 (анамнез, запах гари), метгемоглобинемия
ВАЖНО чаще всего у пациентов сочетанные виды шоков, просто один вид превалирует. Изолированный вид шока встречается исключительно редко
Стадии шоков:
- Компенсаторная – активация САС (семпатоадреналовая система) приводит к централизации кровотока, чтобы спасти жизненно важные органы. ВСО на данной стадии могут быть ярко красные, СНК менее 1сек, так же может быть тахикардия и «стучащий» пульс, сознание ясное. Хороший прогноз
- Ранняя декомпенсация – умеренная гипотония, нарушение перфузии головного мозга (депрессия, олигурия, гиперкоагуляция). ВСО бледные, СНК более 2сек, тахикардия, снижение качества пульса. Прогноз осторожный. Чаще всего пациенты попадают в клинику как раз в стадии ранней декомпенсации
- Поздняя декомпенсация – сильное нарушение гомеостаза. ВСО белые или сероватые, СНК более 2сек, ЧСС в норме или снижено, нитевидный пульс, капиллярные утечки, коагулопатии, ступор/кома. Прогноз неблагоприятный
Клинические симптомы шока
- Снижение наполнения и амплитуды пульсовой волны
- Тахикардия у собак (реже брадикардия), брадикардия у кошек
- Снижение СНК и бледность ВСО (яркие при сепсисе)
- Снижение уровня сознания
- Олигурия
- Гипотермия, снижение температуры конечностей
- Диарея, рвота, мелена (шоковый кишечник) – чаще проявляется у собак
- Дыхательная недостаточность (шоковые лёгкие) – чаще проявляется у кошек
Инструментальные и лабораторные признаки шока:
Артерильная гипотония. Систолическое менее 90, среднее менее 60, Лактат-ацидоз (лактат болнн 2,5 ммоль/л)
Важные данные анамнеза:
Как давно животное в таком состоянии, возраст, хронические заболевания (если да, то какую терапию получает), вероятность отравления чем-либо
Алгоритм лечения шока
1) Определить показания для шоковой инфузии
- Гиповолемия – шоковая инфузия
- Геморрагический шок - шоковая инфузия, гемотрансфузия
- Тампонада - шоковая инфузия, перикардиоцентез
- Анафилаксия - шоковая инфузия, вазопрессоры, ГКС
- Заворот желудка - шоковая инфузия, оперативное вмешательство
- Септический шок - шоковая инфузия, норадреналин
Когда НЕ надо
- Кардиогенный шок – кардиотоники, диуретики, оксигенотерапия
- Отравление лекарственными веществами – антидот (при наличии), вазопрессоры
- ТЭЛА
2) Цель инфузии – это либо полностью восстановленная гемодинамика, либо умеренная гипотензия (не восстановленная до конца гемодинамика, но есть время для проведения иной терапии. Например, актуально для кошек в гипотермии до получения значний не ниже 37,2 или пациенты с продолжающимся кровотечением и пр.)
3) Определить объём болюса и максимальный объём шоковой инфузии
- объём кровопотери, если она есть
- промежуточная цель (нормотония, умеренная гипотензия)
- статус гидратации
- заболевания сердца, лёгких, ГМ
4) Выбрать раствор
- низкообъёмная инфузия – ГЭК, кристаллоиды, натрия хлорид 7,5-10% (трудно найти).
Кристаллоиды: собаки - болюс 5-10мл/кг, общий объём до 20мл/кг, кошки болюс 2,5-5мл/кг, общий объём до 10мл/кг
Коллоидные растворы: собаки - болюс 5мл/кг, общий объём до 10мл/кг, кошки болюс 3мл/кг, общий объём до 6мл/кг
- супранормальная инфузия (рассчитывается по ОЦК) – кристаллоиды, Кристаллоиды: собаки - болюс 20мл/кг, общий объём до 88мл/кг, кошки болюс 10мл/кг, общий объём до 65мл/кг
Коллоидные растворы: собаки - болюс 5мл/кг, общий объём до 30мл/кг, кошки болюс 3мл/кг, общий объём до 15мл/кг
- гемостатическая инфузия – свежая кровь или плазма + эр.масса
5) Оценка ответа пациента на 1-2 болюс
Анализ ситуации:
Почему нет ответа на инфузию или он непродолжительный?
- неверная оценка дефицита ОЦК
- неверная оценка статуса дегидратации
- есть продолжающееся кровотечение
- сопутствующие патологии (дисфункция миокарда, распределительный или обструктивный шок)
Что делать? Провести доп. Диагностику: РГ грудной/брюшной полости, TFAST, AFAST, ЭХОКГ
6) ОЦК восстановлен? Добавить тоники/прессоры
7) Оценить вероятность адреналовой недостаточности
Адреналовая недостаточность – редко встречается. Характеризуется истощением запаса кортизола в организме, а надпочечники ещё не успели выработать новый. Чаще возникает при септическом шоке, адиссоновом кризе или длительно текущих хрон. заболеваниях.
Лечение – стероиды. При условии, что шок не отвечает на инфузию, вазопрессоры и кардиотоники. Преднизолон 0,25мг/к
