Сакроилиит - это воспаление крестцово-подвздошных суставов (КПС), которое может являться симптомом различных заболеваний, чаще заболеваний хронической иммуновоспалительной этиологии. Активный сакроилиит встречается преимущественно в молодом возрасте (18-35 лет), чаще у мужчин.
Возможные причины:
Сакроилиит в большинстве случаев - проявление иммуновоспалительного процесса. Наиболее частой причиной сакроилиита являются ревматические заболевания из группы серонегативных спондилоартропатий, в первую очередь - анкилозирующий спондилит (Болезнь Бехтерева) и псориатический спондилит, может также встречаться при спондилопатиях, сопровождающих воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона).
Существенно реже сакроилиит является следствием инфекционного поражения, как неспецифического септического (гноеродная инфекция), так и специфического (туберкулез, бруцеллез, сифилис)
Факторы риска сакроилиита:
Молодой возраст, мужской пол, носительство генотипа HLA-B27, отягощенный семейный анамнез по болезни Бехтерева, псориатическому спондилоартриту и псориазу.
Симптомы:
Боль в проекции крестцово-подвздошных суставах, ягодицах, по задней поверхности бедра. Для сакроилиита при ревматических болезнях абсолютно характерным является “воспалительный ритм боли” (Критерии воспалительной боли ASAS 2009) - боли, возникающие после пробуждения или статичного положения, проходящие или ослабевающие на фоне движения и нагрузке.
Воспалительная боль по своему ритму являются противоположностью “механической боли”, которую мы наблюдаем при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника.
Критерии воспалительной боли в спине (ASAS, 2009):
Возраст начала <40 лет
Постепенное начало
Улучшение после выполнения физических упражнений
Отсутствие улучшения в покое
Ночная боль (с улучшением при пробуждении)
Таким образом, утренние боли в покое, проходящие при движении, возникающие у молодого пациента - показания для обследования на предмет серонегативных спондилоартропатий.
При гнойной, существенно более редкой, форме сакроилиита, болезнь быстро прогрессирует с развитием общей интоксикации и появлением характерных симптомов: лихорадки, слабости. Чаще всего возникают у пациентов с высоким риском септического состояние (парентеральная наркомания, ВИЧ+, многократные и сложные оперативные вмешательства).
Диагностика:
Рентгенография, магнитно-резонансная томография
В течение многих десятилетий рентгенография КПС являлась основным методом диагностики сакроилиита. Однако, достоверные рентгенологические изменения возникают через годы и десятилетия после возникновения патологического процесса, что приводит к несвоевременной постановке диагноза. Можно сказать, что ждать рентгенологических изменений при болезни Бехтерева - это равносильно тому, чтобы ждать возникновения костных эрозий при ревматоидном артрите.
В ранней диагностики спондилоартропатий в целом и сакроилиита в частности на смену рентгенографии пришла магнитно-резонансная томография. Данный метод диагностики позволяет визуализировать патологический процесс достовернее на 5-10 лет раньше.
Выдержка из клинических рекомендаций (АРР 2013):
При наличии клинических показаний (боль воспалительного ритма в нижней части спины и относительно небольшой давности заболевания – до 2-3 лет) и отсутствии достоверных признаков сакроилиита на рентгенограммах рекомендовано проведение МРТ КПС с обязательным использованием Т1 и Т2 FatSat (или STIR) [Т2 с жироподавлением].
Уровень достоверности доказательств -А , уровень убедительности рекомендации –1.
К признакам активного воспаления в КПС при спондилоартритах относят:
1) отек костного мозга в субхондральных отделах подвздошной кости и крестца [остеит];
2) отек капсулы суставов (капсулит);
3) воспаление межкостных связок и мест их прикрепления (энтезит);
4) воспаление в полости сустава (синовит).
При длительно текущем процессе в КПС формируются поствоспалительные структурные повреждения:
- субхондральный склероз,
- эрозии,
- backfill [заполнение, засыпка: отложение жира во внутрисуставном пространстве],
- дегенеративная пролиферация жировой ткани,
- костные мостики / анкилоз.
МРТ является предпочтительным методом диагностики сакроилиита, т.к позволяет выявить ранние признаки именно активного воспалительного отека анатомических структур КПС.
Наиболее информативными режимами визуализации воспалительных изменений являются STIR и Т1-ВИ.
В целом режима STIR обычно достаточно для выявления отека костного мозга (ОКМ), отражающего активное воспаление; синовит КПС, капсулит, а также энтезит, при этом для достоверности выявленных изменений рекомендуется использовать 2 программы сканирования (STIR и Т1-ВИ).
В программе Т2 с жироподавлением мы можем увидеть яркие,“светлые” участки (в отличии от остальной ткани крестца) различных форм и размеров, локализующихся чаще в субхондральных отделах КПС, соответствующие отёку костного мозга. Чем больше активность воспаления, тем интенсивнее сигнал от этих зон отека.
Более поздние структурные изменения (эрозии, поствоспалительная жировая инфильтрация, остеосклероз, анкилоз) лучше оценивать в режиме Т1-ВИ.
Рабочей группой ASAS/OMERACT разработаны предложения по унификации МРТ-диагностики сакроилиита – дефиниции сакроилиита:
Для определения достоверного сакроилиита на МРТ необходимо наличие околосуставной зоны отёка костного мозга [остеит] одной анатомической области не менее, чем на двух последовательных срезах, или наличие зоны отека костного мозга двух и более анатомических областей хотя бы на одном срезе.
Вероятный сакроилиит - наличие воспалительных изменений других структур КПС (синовит, энтезит, капсулит) при отсутствии остеита.
Наш многолетний опыт подтверждает, что МРТ КПС является методом ранней диагностики сакроилиита в активной фазе, позволяет ускорить постановку точного диагноза и определить дальнейшую маршрутизацию пациента.
Как правило, при обнаружении сакроилиита мы сразу рекомендуем пациенту консультацию ревматолога.
Список литературы:
1. Левшакова А.В., Бочкова А.Г., Бунчук Н.В. МРТ крестцово-подвздошных суставов у больных анкилозирующим спондилитом. Мед визуал 2008;2:97—103.
2. Бочкова А.Г., Левшакова А.В. Критерии достоверного диагноза сакроилиита по данным магнитно-резонансной томографии(рекомендации ASAS/OMERACT и собственные данные). Современная ревматология. 2010;4(1):12-17.
3. Bollow M., Braun J., Hamm B. et al. Early sacroiliitis in patients with spondyloarthropathy: evaluation with dynamic gadolinium-enhanced MR imaging. Radiology 1995;194:529—36.
4. Campos-Correia D, Sudoł-Szopińska I, Diana Afonso P. Are we overcalling sacroiliitis on MRI? Differential diagnosis that every rheumatologist should know - Part I. Acta Reumatol Port. 2019 Jan-Mar;44(1):29-41. English. PMID: 31249274
5. Rudwaleit M., Jurik A.G., Hermann K.G. et al. Defining active sacroiliitis on magnetic resonance imaging (MRI) for classification of axial spondyloarthritis: a consensual approach by the ASAS/OMERACT MRI group. Ann Rheum Dis 2009;10:1520—7
