Миома матки

Определение

Миома (фибромиома) — это доброкачественная гормонозависимая опухоль, растущая из гладкомышечной ткани миометрия. Одна из наиболее распространенных доброкачественных опухолей, которая в последние годы поражает все большее количество женщин репродуктивного возраста. Для данных опухолей не характерно развитие до периода полового созревания.

Этиология

Каждый узел миомы возникает в результате неправильного деления одной гладкомышечной клетки, и поэтому все клетки в узле являются идентичными. Большинство узлов имеют диаметр от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, но иногда они могут достигать больших размеров и веса в несколько килограммов. Так, самый большой узел, о котором имеется упоминание в мировой литературе, весил 63 кг.

Наиболее часто возникновение миомы матки ассоциировано с гормональными сбоями у женщин, особенно с повышением концентрации эстрогенов. Данное гормональное нарушение наиболее характерно для молодых женщин репродуктивного возраста. При естественном снижении эстрогеновых гормонов в момент наступления менопаузы миома матки может уменьшиться в размерах независимо от терапии, самостоятельно. Помимо указанных предпосылок, причины возникновения миомы матки могут быть следующими.

Патогенез

Чаще всего миомы локализуются в области дна и тела матки, однако могут формироваться и в шейке (менее 8%), или, еще реже, в фиксирующем аппарате матки. В 2/3 случаев миомы являются множественными. По мере роста опухоль сдавливает прилежащие структуры, в результате чего образуется псевдокапсула, представленная уплотненным миометрием. По гистологической структуре выделяют несколько типов миом, из них по МРТ удается дифференцировать клеточную и миксоидную миомы, а также липолейомиомы.

Диффузный миоматоз и миомы, прорастающие за пределы матки, встречаются редко и характеризуется наличием множества мелких миом без четких контуров, склонных к слиянию. В таких случаях опухоли поражают весь миометрий, вызывая симметричное увеличение матки.

Дегенерация миом начинается, когда объем опухоли превышает возможности ее кровоснабжения.

Клинические проявления

Клинические проявления миомы матки различны, зависят от расположения опухоли.

В своей практике, при описании локализации миоматозных узлов мы используем Международную классификацию федерации гинекологии и акушерства FIGO, принятую в 2011 году.

МР-СЕМИОТИКА

На МРТ в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, во-первых, можно точно оценить локализацию опухолевого узла относительно стенки (субмукозный, интрамуральный, трансмуральный, субсерозный или интралигаментарный), а также установить наличие ножки. Во-вторых, с помощью МРТ удается выявить расположение миомы относительно отдела матки и отнести ее к телу (передней, задней или боковой стенкам), шейки или дну матки.

Для миом характерен экспансивный рост без инфильтрации прилежащих структур, в связи с чем они в различной степени, в зависимости от своего размера и локализации, деформируют полость матки, даже при небольших размерах. Деформацию чаще вызывают субмукозно и субсерозно расположенные миомы.

Диагностика

УЗИ

Проводится как в качестве скрининга в группах риска развития миомы матки, так и для контроля темпа роста опухоли и эффективности лечения. Помимо трансабдоминального метода, в гинекологической практике повсеместно используется ультразвуковое сканирование при помощи трансвагинальных и трансректальных датчиков, обладающих более высокой разрешающей способностью.

Гистеросонография (ГСГ)

При ГСГ четко определяется тип субмукозного узла, его локализация относительно внутреннего зева и маточных углов, оценивается толщина миометрия до серозного покрова матки. Качество визуальной оценки патологии повышается за счет создания эффекта ‘’акустического окна’’ в полости матки. Чувствительность данного метода для диагностики миомы матки достигает 100%.

УЗИ в режиме допплерографии

УЗИ, основанное на использовании феномена Доплера, позволяет оценить кровоток в исследуемой области. Наличие объемного образования всегда изменяет кровообращение органа, особенно если опухоль имеет большие размеры и собственную сосудистую сеть (миомы, как правило, обладают своей системой автономного кровоснабжения). Допплерография дает представление о том, из каких сосудов в опухоль поступает кровь.

Ангиография

Позволяет оценить особенности кровоснабжения органов малого таза и выявить патологический кровоток в миоме. По данным ангиографии миома матки имеет терминальный тип ветвления сосудов, а саркома - патологический дихотомический тип кровоснабжения с беспорядочно расположенными сосудами и мелкими лакунарными скоплениями контрастированной крови. Все эндоваскулярные вмешательства на матки осуществляются под контролем ангиографии.

МСКТ

Миомы не имеют специфических КТ-признаков (изоденсны неизменённому миометрию), их наличие можно заподозрить по увеличению размеров матки, деформации ее контуров и появлению кальцинатов.

Данный метод не используется для диагностики миом матки.

Прогноз

Если миоматозный узел не дает никаких симптомов и имеет небольшие размеры, то лечение, как правило, консервативное.

Операция при миоме матки необходимо, когда:

• миоматозные узлы имеют размеры свыше 12 недель беременности;
• новообразование стремительно увеличивается;
• пациентку беспокоят сильные боли, вызванные опухолью;
• патология протекает вместе с новообразованиями яичников либо эндометриозом;
• из-за миоматозного узла нарушилась работа соседних органов;
• произошел перекрут ножки узла либо его отмирание;
• женщина не может забеременеть, а других причин, кроме миомы, не выявлено;
• наблюдается субмукозный рост миомы;
• вероятна злокачественная трансформация миоматозной опухоли.

Рассмотрим на примере клинического случая

Пациента 1971 г.р. была направлена на МРТ органов малого таза. При обращении отмечала жалобы на «уплотнение» внизу живота, нарушение менструального цикла, а также обильные менструальные выделения. Со слов пациентки, беременностей и родов не было.

Что видим на исследовании:

Во всех стенках, а также в области дна матки определяются множественные миоматозные узлы, деформирующие контуры и полость матки.

Зональное строение стенок матки сохранено.

Матка с узловыми образованиями общими максимальными размерами 17,7*10,7*21,1 см (фронт*саг*верт), в положении лежа на спине верхняя граница на уровне L2 позвонка. Образования имеют выраженную сосудистую сеть, смещают тонкий кишечник кзади.

После в/венного динамического контрастирования определяется неравномерное накопление парамагнетика узловыми образованиями матки без ранней патологической фиксации.

Разнокалиберные миомы:

• интрамуральные (контактирующие с эндометрием),
• субсерозно-интрамуральные (выступающие в полость брюшины менее 50%),
• интрамуральные,
• субсерозно-интрамуральные (выступающие в полость брюшины более 50%),
• субмукозно-интрамуральные (узел выступающий в полость матки более 50%),
• субмукозно-интрамуральные (узел выступающий в полость матки менее 50%),
• смешанный (распространяющийся через всю толщу стенки матки, затрагивающий эндометрий и серозный слой).

Интрамуральный (Figo 3), Субсерозно-интрамуральный (Figo 5), Интрамуральный (Figo 4), Субсерозно-интрамуральный (Figo 6), Субмукозно-интрамуральный (Figo 1), Субмукозно-интрамуральный (Figo 2), Смешанный (Figo 2-5) миоматозные узлы матки.

Пациентке рекомендована консультация врача акушера-гинеколога. Мы продолжим наблюдение за пациенткой и обязательно расскажем о ее результатах лечения.

Список использованной литературы и источников

1. Г.Е. Труфанова; В.О. Панова «Руководство по лучевой диагностике в гинекологии» 2008г. ЭЛБИ-СПб
2. Статья «Особенности МР-семиотики различных гистологических типов лейомиом матки при планировании эмболизации маточных артерий», Павловская Е.А., Юхно Е.А., Труфанов Г.Е., Рязанов В.В., Сосин С.А.