Крупное когортное исследование на основе данных SART показало, что увеличение индекса массы тела (ИМТ) ассоциируется со снижением числа беременностей и живорождений после переноса замороженных эуплоидных эмбрионов; если среди всей когорты и среди пациенток с единственным диагнозом синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) эта закономерность была очевидна, то среди пациенток с единственным указанием на мужской фактор она не проявлялась аналогичным образом.
В 2016 г. в обзоре почти 250 тыс. свежих циклов ЭКО, зарегистрированных в реестре SART в период с 2008 по 2010 г., была выявлена прямая связь между частотой наступления беременности и ИМТ. Более того, исследование показало прогрессивное и статистически значимое ухудшение результатов в группах с более высоким ИМТ.
Вывод представляется достаточно простым, по крайней мере, в свежих циклах, и подтверждает стандартный совет, который был принят заранее, что нормализация массы тела будет способствовать улучшению исходов. Действительно, в настоящее время, когда ожирение составляет «все больший процент наших пациентов», авторы SART считают возможным «рекомендовать снижение массы тела» у пациенток с ожирением, но при этом сохраняют осторожность в отношении строгой интерпретации своих результатов. «Несмотря на то, что показатели живорождения в группах с высоким ИМТ на 10% ниже, - предупреждают авторы, - показатели успешности ЭКО в группе с высоким ИМТ все равно выше, чем у некоторых наших пациенток с плохим прогнозом и такими диагнозами, как сниженный овариальный резерв».
Исследование было обновлено, чтобы отразить более современный сценарий переноса замороженных эуплоидных эмбрионов без донора. На этот раз анализ включал более 55 000 операций FET, зарегистрированных в SART в период с 2016 по 2019 г., и теперь в него включены поданализы только для СПКЯ и мужского фактора. Почти 10 000 из этой когорты были определены как страдающие ожирением. Как и в случае со свежими переносами, результаты были наиболее благоприятными среди тех, кто имел нормальный ИМТ, и прогрессивно ухудшались с увеличением ИМТ. Так, при анализе ИМТ, как непрерывной переменной, вероятность наступления клинической беременности снижалась на 2% с каждым увеличением ИМТ на одну единицу. Подобная тенденция прослеживалась и в подгруппе СПКЯ по всем конечным точкам исследования (клиническая беременность, потеря беременности, частота живорождений), но не в группе мужского фактора. В первой группе частота клинической беременности снизилась с 65,6% у лиц с нормальным ИМТ до 51,3% у лиц с ИМТ 45-49,9 кг/м2 и 52,6% у лиц с ИМТ ≥50 кг/м2.
Анализ этих подгрупп позволил сделать два ключевых замечания: во-первых, тенденции в группе СПКЯ отражали тенденции во всей когорте, а во-вторых, в группе мужского фактора такой связи не наблюдалось. В совокупности эти результаты позволяют предположить, что связь между ИМТ и результатами эуплоидной ЭКО может быть опосредована, по крайней мере частично, сопутствующими диагнозами женского бесплодия, а не только ожирением. В качестве дополнительного объяснения авторы добавляют, что у женщин с ожирением, которым проводилось ЭКО, как и у женщин с СПКЯ, отмечается более высокий уровень инсулина и других метаболических маркеров в фолликулярной жидкости. Признавая, что включение в исследование только эуплоидных бластоцист позволяет контролировать некоторые из этих факторов, «возможно, - предполагают авторы, - что эмбрионы женщин с СПКЯ особенно чувствительны к воспалительному окружению, вызванному ожирением, что может повлиять на последующую имплантацию и исходы беременности». Разумеется, на восприимчивость матки могут влиять и другие факторы, помимо ооцита или эмбриона. Таким образом, хотя в целом негативное влияние ожирения на результаты ЭКО можно объяснить увеличением частоты ановуляции, данное исследование позволяет предположить, что в этом могут участвовать и другие факторы.
Например, в недавнем исследовании, проведенном среди доноров и реципиентов яйцеклеток, результаты коррелировали с ИМТ донора и реципиента. Результаты показали, что частота живорождений на перенос одиночных эмбрионов с бластоцистой не имеет значимой связи с индексом массы тела донора, но наблюдалась связь как частоты живорождений, так и выкидыша с индексом массы тела реципиента. «Ожирение в основном влияет на матку, - заключили авторы, - особенно в связи с более высокой частотой выкидышей».
Несмотря на схожие результаты двух когортных исследований (при свежем и замороженном переносе) и последующих мета-анализов, не все исследования всегда были столь последовательными. Однако недавний обзор, включающий 21 исследование, показал, что вероятность рождения живого ребенка после ЭКО у женщин с ожирением (ИМТ ≥30 кг/м2) ниже, чем у женщин с нормальным весом (ИМТ 18,5-24,9 кг/м2). Анализ подгрупп выявил ухудшение прогноза, когда ожирение ассоциировалось с СПКЯ.
Тем не менее, несмотря на общую тенденцию снижения частоты наступления беременности и выкидышей с увеличением ИМТ, авторы подчеркивают, что «ЭКО у женщин с ожирением и бесплодием с высокой вероятностью приведет к живорождению» и, таким образом, представляет собой «жизнеспособный вариант лечения» при соответствующем консультировании до зачатия, даже среди женщин с самым высоким ИМТ. Действительно, анализ данных показал, что показатель частоты живорождений превышает 48% в каждой категории ИМТ и в целом выше, чем в среднем по США для женщин в возрасте 38-40 лет.
Именно по этим причинам, а также в связи с неоднозначными результатами других исследований ИМТ и результатов ЭКО, авторы выступают против универсального отсечения ИМТ в шкалах отбора на лечение и скорее в пользу консультирования и более широкого подхода. Многие из этих исследований обнаруживают большее влияние на «результат» ЭКО частоты выкидышей, чем частоты наступления беременности. Следует также отметить, что в рекомендациях по здравоохранению, представленных в исследовании, нет упоминания о снижении веса до зачатия, хотя это, безусловно, должно быть включено в любую программу консультирования.
Поэтому не упоминается о появлении препаратов, подавляющих аппетит, в качестве предварительной терапии ЭКО для полных людей, но признается, что сам ИМТ, как расчет, основанный на росте и весе, «скорее всего, слишком упрощает картину ожирения», игнорируя такие факторы, как питание, активность и инсулинорезистентность. Недавнее повторное исследование, проведенное на более чем 500 тыс. взрослых американцев, показало, что ИМТ сам по себе плохо предсказывает будущую смерть и что ИМТ не должен определять клинические решения. В соответствии с общим беспокойством по поводу ИМТ Американская медицинская ассоциация недавно приняла новую политику, предлагающую использовать ИМТ только вместе с другими «достоверными показателями» риска, включая висцеральный жир, окружность талии и генетические/метаболические факторы.
