Блокада сердца. Случай из практики

Пугающим термином «блокада сердца» называют нарушение проведения электрического импульса по проводящей системе сердца. Напомню, что в норме электрическое возбуждение зарождается в клетках синусового узла, и распространяется по предсердиям, а затем через атриовентрикулярный узел возбуждаются желудочки. По уровню возникновения выделяют СА-блокаду, при которой страдает проведение из синусового узла на предсердия и АВ-блокаду, когда замедляется или полностью прекращается распространение импульса от предсердий к желудочкам.

На этой картинке хорошо видны СА и АВ-узлы

Чаще всего брадикардия, являющаяся прямым следствием блокады сердца, вызывает довольно тяжёлые последствия, к которым относятся:

• обмороки (их ещё называют приступами МЭС – Морганьи-Эдемса-Стокса)
• прогрессирование сердечной недостаточности
• компенсаторное повышение артериального давления

Совсем недавно мне представилась очередная возможность наблюдать пациента, страдавшего блокадой сердца, и о нём я хочу рассказать в сегодняшней статье.

Этого 79-летнего мужчину я наблюдаю с 2012 года – впервые он обратился ко мне после перенесённого мелкоочагового инфаркта. Терапию мы подобрали в первые же месяцы, и самочувствие пациента оставалось неплохим в течение многих лет. Один или два раза в год он приходил на приём, докладывал о хорошем самочувствии и нормальных значениях давления, этим всё и ограничивалось. Но в конце июля пациент позвонил мне и сообщил, что в последние дни ему внезапно стало настолько плохо, что он не может даже дойти до поликлиники, и просит меня навестить его на дому.

Войдя в комнату, я увидел, что действительно произошло нечто чрезвычайное. Пациент, ещё недавно бодрый и жизнерадостный, изменился до неузнаваемости. Казалось, он за несколько месяцев, прошедшие после нашей последней встречи, постарел на десять лет. Изменилось всё – осанка, цвет кожи, манера разговора. Оказалось, что примерно неделю назад он вдруг заметил, что не может ходить в привычном темпе. Выйдя утром на улицу гулять с собакой, он понял, что не может пройти и ста метров – одышка и слабость не давали возможности двигаться. Сначала он думал, что слабость и одышка пройдут сами, но напротив – самочувствие всё ухудшалось, и из-за присоединившейся одышки он не мог даже лежать горизонтально в постели (типичный симптом сердечной недостаточности!).

Связать новые жалобы ни с чем не удавалось – ни болей в сердце, ни каких-либо других настораживающих симптомов не было. Правда, автоматический тонометр показывал снижение пульса до экстремальных значений, но пациент этому просто не верил – «не может же у живого человека быть пульс 30 ударов в минуту».

При осмотре обращали на себя внимание отёки ног, застойных хрипы в нижних отделах лёгких, что свидетельствовало в пользу сердечной недостаточности. На ЭКГ была зарегистрирована полная АВ-блокада – нарушение проводимости между предсердиями и желудочками с частотой сокращения желудочков 33 в минуту. Столь выраженная брадикардия, появившаяся к тому же внезапно, и вызвала ухудшение самочувствия.

Невзирая на протесты больного («давайте подождём, может быть пройдёт само») я немедленно вызвал скорую помощь – пациент нуждался в экстренной госпитализации, и даже сутки промедления могли обернуться непоправимыми последствиями. По-хорошему стимулятор надо было ставить в самое ближайшее время.

Но события пошли по несколько неожиданному пути. Приехавшая бригада запросила место, и… госпитализировала пациента в стационар, где не было кардиохирургического отделения. Лишь через двое суток он был переведён в специализированное учреждение, где ему и был установлен кардиостимулятор. К сожалению, организационные проблемы при госпитализации таких пациентов нередки, и с трудом преодолимы.

Улучшение состояния на фоне установки стимулятора было столь же стремительным, как и нарастание симптоматики.

Навестив пациента после его выписки из больницы, я увидел, что явления сердечной недостаточности полностью регрессировали. Отёки быстро сошли, цвет кожи пришёл в норму, но главное пациент вновь стал самим собой. К нему вернулось чувство юмора, желание строить долгосрочные планы.

Это кардиограмма, которую я снял пациенту после его возвращения домой. Стрелки указывают на так называемые "артефакты стимулятора - импульсы, стимулирующие сначала работу предсердий, а затем работу желудочков. Такие ровные и чёткие "палочки" на ЭКГ нетипичны для собственного ритма, и всегда являются для организма чем-то чужеродным. Обращает также на себя внимание деформированность желудочковых комплексов из-за неправильного распространения импульса по миокарду. В отношении диагностики повреждений миокарда (инфаркт) такая ЭКГ малоинформативна.

Анализируя приведённый случай, хочу отметить следующее:

• нельзя игнорировать показания электронного тонометра. Да, они часто дают ошибочные значения артериального давления. Но всё-таки пульс обычно определяют правильно. Во всяком случае, многократно полученные экстремально низкие значения пульса должны заставить срочно обратиться к врачу. Не надо ждать неделю.
• резкое и внезапное нарастание сердечной недостаточности (одышка, слабость, отёки) – тоже повод для экстренного обращения к врачу. Само это не пройдёт!
• установка постоянного стимулятора – это одна из самых безопасных кардиохирургических операций. Бояться их не надо – сама по себе операция не несёт серьёзных рисков, а вот отказ от неё может привести к необратимым последствиям.
• не существует терапевтических методов повысить пульс. При выявлении блокады сердца с резко выраженной брадикардией, лечение таблетками невозможно.
• по этой же причине госпитализация в стационар, где не ставят стимуляторы, не имеет смысла.

Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev

Ещё статьи, посвящённые проблеме брадикардии:

Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.