В последнее время стали достаточно часто поступать жалобы такого рода. Застрахованный звонит на горячую линию или в отдел защиты прав застрахованных. Сообщает о том, что его каким-то образом ущемили в больнице или поликлинике. Нахамили, или потребовали оплату, или не выдали талон, или еще что-то в этом роде. То есть налицо нарушение прав, и человеку требуется помощь.
Наш страховой представитель принимает обращение в работу. Но вдруг возникает непреодолимое препятствие в виде самого застрахованного. Он идет на попятную и просит разобраться… без его участия. То есть не хочет, чтобы представитель звонил в медицинское учреждение именно по его поводу.
Просто какой-то мифический пациент не может получить талон.
А как тогда решать проблему? Резонный вопрос.
Отговорки у застрахованных обычно возникают такие:
“Ой, у меня будут проблемы!”
“Врач на меня обидится!”
“Я теперь боюсь приходить в поликлинику”.
Так и хочется сказать: серьезно? Чего бояться? Человека в белом халате в подворотне с дубиной в руках, который обиделся на вас из-за выданного со скрипом талона? Или назначения цианистого калия вместо витаминов, потому что вы добиваетесь положенного вам по закону рецепта на медикаменты? Или атаки со спины со шприцом, потому что вы отказались платить за бесплатный анализ? Ну это же полный абсурд - сами вдумайтесь!
Был недавно случай с одной женщиной. Полгода (!!!) она не могла получить направление по ОМС на нужное ей исследование. Получила его в итоге только с нашей помощью. И что? На очередном приеме врач на нашу застрахованную окрысился, мол, вы нажаловались, и у меня теперь неприятности. Она в свою очередь позвонила нам и все это высказала.
Получается как в поговорке: некоторые застрахованные хотят и рыбку съесть, и косточкой не подавиться. Но, к сожалению, это невозможно. Без вашего согласия и участия в процессе сложно что-либо сделать эффективно. Ничего не изменится. И даже если получится помочь таким “секретным” образом один раз, в следующий раз ситуация обязательно повторится.
Что происходит после того, как вы обратились в контакт-центр?
С вами на 1 этапе взаимодействуют страховые представители 1 уровня - менеджеры контакт-центра, они регистрируют обращение и перенаправляют в отдел ЗПЗ, где страховые представители 2 уровня будут помогать вам решении проблемы в отношении оказания медицинской помощи. Именно они сообщают в медучреждение о том, что нарушены права застрахованного и просят срочно исправить ситуацию. А если вы направили жалобу в страховую компанию (письменную), то после все это в обязательном порядке регистрируется и поступает в работу к страховым представителям 3 уровня, которые организуют экспертизу качества оказанной медицинской помощи.
Каждый день мы принимаем свыше сотни различных обращений. Большая часть из них поступает по телефону в наш контакт-центр по бесплатному и круглосуточному номеру 8-800-2000-868.
Остальные — письменные (почтовым отправлением, на электронную почту, через наш сайт, через личный кабинет или личные обращения в офисы компании). Кроме обращений есть еще и жалобы - официально поданные в письменном виде либо через специальную форму на сайте, либо через один из наших офисов, либо по электронной почте и почтовым отправлением.
После регистрации обращение или жалоба рассматриваются в страховой компании течение 30 дней. Это по закону. Но конкретно в нашей страховой компании именно обращения принято рассматривать в кратчайшие сроки. Этим мы резко отличаемся от других страховых компаний. И с жалобами стараемся работать гораздо оперативнее, если позволяют обстоятельства. И пользы от этого у застрахованных получается гораздо больше, чем сложностей. Отзывы о нашей работе тому прямое доказательство.
Как я уже рассказывала, в страховой компании работают страховые представители 3-х уровней.
Страховые представители 1 уровня – сотрудники контакт - центра и офисов, которые консультируют и информируют обратившихся по телефону, проводят телефонные опросы застрахованных об удовлетворенности качеством медицинской помощи. При поступлении вопросов, требующих проведения экспертиз или разбирательства с медицинскими организациями, переключат застрахованного на страховых представителей 2 или 3 уровня.
Страховые представители 2 уровня – сотрудники, которые работают как в страховых компаниях, так и непосредственно в медицинских организациях, осуществляют основную часть работы по информационному сопровождению пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи и профилактических мероприятий, проводят профессиональные консультации при спорных вопросах, взаимодействуя с медицинской организацией, устраняют нарушения прав застрахованных.
Страховые представители 3 уровня – квалифицированные врачи – эксперты, работающие с поступающими жалобами на оказанную медпомощь, организующие экспертизы качества оказанной медицинской помощи, оказывающие (при необходимости) правовую и методическую поддержку застрахованным лицам при возникновении спорных случаев в досудебном и судебном порядках, также осуществляющие индивидуальное информирование и сопровождение лиц с хроническими заболеваниями.
Чаще всего при поступлении обращений на нарушение прав работают страховые представители 2 уровня. Они добиваются выдачи талонов, чтобы пройти исследование или попасть к нужному специалисту в срок. Решают вопросы с навязыванием платных медицинских услуг.
А вот с жалобами сложнее, т.к. требуется не только изучить поступившие документы, но и запросить дополнительные у медорганизации, а также провести экспертизу качества медицинской помощи. Здесь подключаются страховые представители 3 уровня.
Вот один из примеров из нашей практики на этот счет:
Да, действительно, порой может дойти до суда, и страховая компания может быть непосредственным участником процесса, защищая своего застрахованного.
Наша компания разработала перечень действий специалистов при некачественном оказании медицинской помощи пациенту в медицинской организации.
Алгоритм таков:
- Сбор всех доступных медицинских документов по данному делу.
- Проведение целевой экспертизы объема и качества оказанной медицинской помощи с привлечением независимого врача- эксперта страховой компании.
- Правовое толкование экспертного заключения, как надлежащее или ненадлежащее оказание медицинской помощи.
- Направление претензии руководителю медорганизации с требованием добровольной компенсации застрахованному гражданину материального и морального вреда.
- Оформление и подача искового заявления в суд.
Если вы являетесь нашим застрахованным, можете позвонить на нашу горячую линию 8-800-2000-868, звонок бесплатный, и наши специалисты расскажут о судебной поддержке подробнее.
В общем, подводя итоги. Надо ли бояться, что вы вдруг станете “плохим”, если сообщите о нарушении ваших прав в страховую компанию? Нет. “Плохим” вы не станете. А вот пользу для себя однозначно получите.
Чем больше мы заявляем о том, что с нами так нельзя, чем сильнее это демонстрируем, тем чаще с нами поступают так, как положено по закону.
__________
Лицензия ЦБ РФ (Банк России) ОС № 0173-01 от 03.08.2017.
ООО Медицинское страховое общество «Панацея».
Рекламодатель https://www.mco-panacea.ru/
