"Спасительное" ИКСИ на следующий день после классического ЭКО: как избежать неудачу при провале в ходе классического ЭКО и получить высокую частоту живорождения после переноса полученных бластоцист?
ВОПРОС ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ: Каково влияние ИКСИ, которое выполняется на следующий день после неудачного классического оплодотворения (р-ИКСИ, от англ. rescue ICSI) на успех последующего переноса свежих и замороженных эмбрионов?
ОБЩИЙ ОТВЕТ: Использование р-ИКСИ может “спасти ситуацию” и предотвратить неудачи оплодотворения после традиционного (классического) ЭКО (К-ЭКО) и добиться высоких показателей живорождения после переноса замороженных бластоцист.
ЧТО УЖЕ ИЗВЕСТНО: Все больше клиник по лечению бесплодия прибегают к использованию ИКСИ вместо классического ЭКО в лечении бесплодия из-за боязни низкого уровня оплодотворения. Р-ИКСИ выполняется либо в день ЭКО, либо на следующий день.
ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ: Был проведен ретроспективный анализ данных 16 608 подходящих случаев в период с апреля 2010 г. по июль 2021 г., проведенных в одной частной академической клинике по лечению бесплодия.
МАТЕРИАЛЫ: р-ИКСИ выполняли в основном у пациенток, у которых было получено 4 и более ооцита метафазы II, но у которых не было признаков оплодотворения через 18 ч после К-ЭКО. К-ЭКО проводили пациенткам, у которых после подготовки было более 4 миллионов подвижных сперматозоидов. Затем через 18–24 часа после попытки оплодотворения выполняли р-ИКСИ с использованием образца спермы, полученного в предыдущий день. Затем оценивали частоту оплодотворения с помощью р-ИКСИ, криоконсервацию эмбрионов, а также частоту наступления беременности после свежего или замороженного переноса.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ: р-ИКСИ была выполнена у 377 пациентов (2,3% подходящих циклов) - это были женщины в возрасте 35,9+/-4.5 лет и мужчины и в возрасте 38.1+/-9,1 лет. Первоначально было получено 5459 ооцитов. Из ооцитов, подвергшихся р-ИКСИ, 2389 (49,5%) оплодотворились нормально и 205 (54,4%) пациенток подверглись переносу свежих эмбрионов. Частота живорождения составила 12,3% при свежем дроблении и 26,3% при переносе свежей стадии бластоцисты. В 145 циклах бластоцисты были заморожены, было выполнено 137 свежих переносов с коэффициентом живорождения 46,7%. Из 377 циклов, в которых проводилась только р-ИКСИ, в 25 подходящих случаях оплодотворение не произошло, что снизило коэффициент репродуктивных неудач до 0,15%.
ОГРАНИЧЕНИЯ:Это было одноцентровое ретроспективное исследование на определенной подгруппе пациентов, что может ограничивать приемлемость результатов для других клиник.
Возможности метода
Р-ИКСИ дает второй шанс на оплодотворение ооцитам, несмотря на плохие первоначальные результаты. Пациентки, которым были перенесены замороженные бластоцисты, достигли более высоких показателей живорождения, что указывает на то, что перенос именно криоконсервированных эмбрионов может оптимизировать эффективность р-ИКСИ.
Р-ИКСИ снижает страх перед неудачными попытками оплодотворения при использовании К-ЭКО, давая тем самым возможность уменьшить неоправданно чрезмерное использование ИКСИ у пациентов без мужского фактора.
Одним из самых неприятных событий для пациентов и клиник в ходе ВРТ является неудачное оплодотворение. Однако по сей день остается открытым вопрос о том, может ли ИКСИ предотвратить неудачу оплодотворения. Мы все еще ищем маркеры как ооцитов, так и сперматозоидов, которые могут помочь в прогнозировании неудачного оплодотворения. Единственная известная причина неудачного оплодотворения, связанная с качеством эякулята — это мутации дзета-белка фосфолипазы С. Сложность биологии как спермы, так и ооцитов до сих пор препятствуют прогрессу в поиске маркеров для прогнозирования неудачного оплодотворения.
К сожалению, страх перед неудачным оплодотворением приводит к тому, что мы чрезмерно полагаемся на ИКСИ как на метод оплодотворения. Несмотря на недостаток доказательств, демонстрирующих явное преимущество использования ИКСИ по сравнению с традиционным ЭКО (К-ЭКО) у пациентов с немужским фактором бесплодия. Мировые показатели использования ИКСИ в настоящее время приближаются к 70%. Полагая, что ИКСИ снижает частоту возникновения репродуктивных неудач, метод стал предпочтительным по сравнению с К-ЭКО. Удивительно, но факт: ИКСИ является более трудоемким процессом и существуют доказательства бОльшей эффективности оплодотворения при использовании К-ЭКО, применение последнего все еще сокращается. Более важным является тот факт, что произвольный отбор сперматозоидов эмбриологом при ИКСИ с использованием световой микроскопии не идет ни в какое сравнение с препятствиями, созданными годами эволюции (кумулюсные/гранулезные клетки, блестящая оболочка и пр).
Несмотря на чрезмерное использование ИКСИ, в клиниках по-прежнему проводят К-ЭКО. Чтобы помочь пациентам, у которых этот метод не сработал или были плохие результаты, иногда проводится «спасательная ИКСИ» (р-ИКСИ) на ооцитах, которые не смогли оплодотвориться, что позволяет пациенткам спасти свой цикл.
Сообщалось о р-ИКСИ в различных формах.
- Первоначально, когда ИКСИ была впервые принята в начале 1990-х годов в качестве резервного плана для циклов, которые не увенчались успехом при К-ЭКО, ИКСИ выполнялся на следующий день после К-ЭКО, но при этом получили мало качественных ооцитов, а эмбрионы переносили свежими на стадии дробления. В целом, этот подход не очень успешен скорее всего потому, что задержка оплодотворения приводила к пагубной асинхронии между эмбрионом и эндометрием. Впоследствии многие клиники перестали использовать его как метод лечения.
- Второй подход заключался в оценке оплодотворенных ооцитов в последующие часы после помещения в них эякулята, и если второе полярное тельце не определялось, то выполнялось ИКСИ. Об этом методе сообщалось совсем недавно с переменным успехом (в 2022 г.), но в этом случае есть риск проведения ИКСИ на уже оплодотворенной яйцеклетке.
В текущем исследовании мы возвращаемся к более раннему подходу, согласно которому после неудачного К-ЭКО на следующий день выполнялась р-ИКСИ.
Целью настоящего исследования является оценка частоты оплодотворения р-ИКСИ, частоты бластуляции и, в первую очередь, изучение частоты живорождения у пациенток, которым была выполнена р-ИКСИ. Во-вторых, мы стремились сравнить показатели успешности переноса свежих эмбрионов с переносами замороженных эмбрионов и то, как внедрение р-ИКСИ изменяет общие показатели репродуктивных неудач после К-ЭКО.
Материалы и методы
Это был ретроспективный анализ данных о случаях заболевания пациентов в период с 1 апреля 2010 г. по 31 июля 2021 г., проведенный в клинике по лечению бесплодия, в Бостоне.
Всего было проведено 16 608 подходящих циклов, в каждом из которых было получено 4 и более ооцита и предполагалось проведение К-ЭКО.
К-ЭКО проводили в тех случаях, когда у мужчины было не менее 4 миллионов общего количества подвижных сперматозоидов на миллилитр после обработки.
Пациентам с общим количеством подвижных сперматозоидов <4 миллионов на миллилитр после обработки проводят сразу ИКСИ (пр.ред. - в том учреждении, где проводился анализ данных).
Не всем пациентам проводили р-ИКСИ, если не удавалось получить качественного эмбриона с помощью К-ЭКО. До ноября 2016 года критерии отбора для р-ИКСИ основывались на индивидуальной оценке репродуктивных потерь либо на низком уровне оплодотворения. С ноября 2016 года были приняты другие критерии. Во-первых, у пациентки должно было быть > 4 ооцитов метафазы II (MII), без признаков оплодотворения через 18 часов после осеменения и/или коэффициент оплодотворения должен был быть <15% на зрелый ооцит. Во-вторых, при наличии у пациентки 4 и более нормально оплодотворенных ооцита вне зависимости от общего количества ооцитов процедуру р-ИКСИ не проводили.
Р-ИКСИ проводили через 18–24 ч после осеменения, обычно с 8:00 до полудня. р-ИКСИ проводился с использованием образца спермы предыдущего дня, который выдерживался при комнатной температуре в течение ночи. На следующий день после р-ИКСИ эмбрионы оценивали на наличие пронуклеусов и, если они были, клетки помещали в культуру. Затем пациенту рекомендовали свежий перенос бластоцисты либо витрификация бластоцисты в соответствии с клиническим ситуацией и выбором пациента. Небольшому количеству пациентов перед витрификацией было проведено преимплантационное генетическое тестирование на анеуплоидии (PGT-A).
Результаты цикла р-ИКСИ
В общей сложности было проанализировано 377 пациенток с извлечением в общей сложности 5459 ооцитов. Краткий обзор результатов лечения пациентов показан в Таблице 1.
Из 5459 ооцитов, первоначально подвергшихся К-ЭКО, небольшой процент (152, 2,7%) все же оплодотворился. Остальным 97,3% было проведено р-ИКСИ утром после К-ЭКО. Из ооцитов, подвергшихся р-ИКСИ, 2389 (59,5%) оплодотворились нормально с двумя видимыми пронуклеусами (2PN). Помимо эмбрионов 2PN, еще 271/4015 (6,7%) имели три или более пронуклеуса, в то время как 12/4015 (0,3%) имели один пронуклеус (Таблица 1). Стандартная частота оплодотворения ИКСИ за последние 5 лет в нашей клинике значительно выше: 73,3% эмбрионов 2PN, при этом 1,8% и 1,7% имеют три или более пронуклеуса и один пронуклеус эмбрионов соответственно. Количество циклов получения свежего переноса и криоконсервации бластоцист показано на рис. Таблица 1.
73 пациента после р-ИКСИ прошли преимплантационное генетическое тестирование на анеуплоидию (ПГТ-А) на 105 бластоцистах. Из этих эмбрионов у 40 (54,8%) пациентов 47 (44,8%) бластоцисты были диагностированы как эуплоидные. Из пациентов с р-ИКСИ 205 (54,4%) подверглись переносу свежих эмбрионов, большинство из которых были перенесены на стадии дробления.
Исходы беременности в случаях р-ИКСИ
Исходы частоты беременности на перенос из случаев р-ИКСИ показаны в Таблицах 2 и 3. Всего было достигнуто 92 живорождения. Была выявлена значимая разница в частоте живорождения в цикле свежих переносов и после криоконсервации (Таблица 3).
Полученные данные указывают на то, что перенос замороженной бластоцисты после р-ИКСИ дает пациентам более высокие шансы на рождение живого ребенка по сравнению со свежим переносом.
Частота имплантации также была значительно выше у замороженных эмбрионов (48,8%) по сравнению со свежими переносами (12,3%).
Наибольшая польза от р-ИКСИ была получена для тех, кто смог добиться переноса замороженной бластоцисты.
Четыре случая переноса замороженных бластоцист привели к беременности двойней, все после переноса двух бластоцист. Из свежих переносов только один перенос двух эмбрионов на стадии дробления привел к рождению двойни.
Следует отметить, что частота выкидышей не была выше по сравнению с нашими обычными случаями без р-ИКСИ.
В циклах с применением р-ИКСИ +ПГТ-А частота живорождения была 53,3% без выкидышей. Масса тела у новорожденных после переноса эмбрионов в свежих циклах и с использованием криоконсервации существенно не различались.
Полное отсутствие оплодотворения
Из 377 циклов р-ИКСИ только в 25 не было к оплодотворения.
При изучении всех циклов ИКСИ с четырьмя и более инъекциями MII частота репродуктивных неудач составила 1,2% (168/13 819) за тот же период. Частота репродуктивных потерь для К-ЭКО была выше в нашем исследовании и составила 2,3%, однако использование р-ИКСИ снизило показатель всего до 25 циклов без оплодотворения, то есть до 0,15%.
Обсуждение
Настоящее исследование поддерживает идею о том, что р-ИКСИ в сочетании с переносом замороженной бластоцисты является лучшим вариантом для пациентов с высокими репродуктивными потерями или низкой частотой оплодотворения при использовании К-ЭКО. Почти в 50% циклов р-ИКСИ получили замороженную бластоцисту, а показатели живорождения более 45% были достигнуты у пар, у которых бластоцисты после р-ИКСИ были витрифицированы и перенесены в более поздние сроки.
Наши данные подтверждают недавний метаанализ, проведенный Паффони и др. (2021), где исследователи пришли к выводу, что перенос криоконсервированных эмбрионов после р-ИКСИ обеспечивает существенное улучшение показателей ЭКО, при этом частота наступления беременности на перенос эмбриона и частота имплантации составляют 36% и 18% соответственно. Наше исследование отличается от метаанализа тем, что в нем представлены данные в основном о витрифицированных бластоцистах. Кроме того, мы представляем доказательства того, что использование р-ИКСИ в значительной степени устраняет риск репродуктивных потерь в случаях К-ЭКО.
Различные стратегии, которые можно использовать для выполнения р-ИКСИ, имеют свои плюсы и минусы. Во-первых, широкое применение р-ИКСИ после несколько часов (ранняя р-ИКСИ) путем исследования экструзии полярного тельца позволяет добиться приемлемого уровня наступления беременности, но сохраняется риск проведения ИКСИ на уже оплодотворенных ооцитах. Полиспермия обнаруживалась и в нашем исследовании: частота полиспермии, наблюдаемая в группе р-ИКСИ, была более чем в два раза выше, хотя мы выжидали 18–24 часа перед выполнением ИКСИ. Но использование методов для визуализации веретена в сочетании с ранним р-ИКСИ эффективно предотвращает неудачу оплодотворения и снижает частоту полиспермии.
Недостаток использования р-ИКСИ - явная десинхронизация развития эмбриона и эндометрия по причине того, что р-ИКСИ выполнялось на следующий день после неудачной попытки К-ЭКО. Лучше всего это иллюстрируется низкими показателями продолжающейся беременности после свежего переноса.
В настоящем исследовании как свежее деление, так и перенос бластоцисты имели низкие показатели живорождения на перенос, 12,4% и 26,3% соответственно.
Более того, несмотря на то, что использование ИКСИ с годами резко возросло, было показано, что К-ЭКО дает определенные преимущества для пациентов без мужского фактора бесплодия по сравнению с чрезмерным использованием ИКСИ. В исследованиях указывается, что использование ИКСИ было связано с более низкими показателями имплантации, живорождения и многоплодности по сравнению с традиционным ЭКО. . Фактически, недавнее исследование, проведенное также нашей группой, показало, что использование ИКСИ у пациентов без мужского фактора приводит к 5% меньшему количеству эуплоидных эмбрионов по сравнению с К-ЭКО (Пательи другие.,2023).
Использование р-ИКСИ также показало, насколько адаптивна репродуктивная система человека.
Во-первых, ооциты и сперматозоиды через 18–24 ч после получения могут давать жизнеспособные бластоцисты. Подобная жизнеспособность для сперматозоидов давно описана. Но данные р-ИКСИ показывают, что ооцит также может сохранять жизнеспобсность до 24 часов за счет достаточных запасов мРНК.
Это указывает на большую гибкость ооцитов человека, что противоречит полученным ранее данным о “старении яйцеклетки” после ее получения, что, считалось, влияет на возможность оплодотворения клетки и в дальнейшем на состояние эмбриона.
Показателем того, что некоторая потеря функции ооцита может быть очевидной, является высокая частота ооцитов с множественными пронуклеусами. Необходимо определить, были ли их ооциты уже оплодотворены или у этих пациенток могли быть основные аномалии ооцитов.
Во-вторых, концепция строгой синхронности, необходимой для эмбриона и эндометрия, снова ставится под сомнение моделью р-ИКСИ. Хотя бластоциста помещается в матку с синхронизацией по времени, оказывается, что бластоцисты разного возраста способны успешно имплантироваться. Это идет вразрез с бытующей аксиомой по отношению к другим млекопитающих, у которых якобы необходима тесная синхронность между эмбрионом и эндометрием для наступления успешной беременности.
Наши собственные данные и данные других авторов (Паффонии другие.,2021) поддерживают более широкое использование К-ЭКО без опасения неудачи оплодотворения. Учитывая, что р-ИКСИ в сочетании с витрификацией бластоцисты обеспечивает хорошие шансы живорождения, а также растущие данные о том, что использование ИКСИ не обязательно дает преимущество пациентам с не-мужским фактором по сравнению с К-ЭКО, мы предлагаем пересмотреть р-ИКСИ как метод в арсенале клиники ВРТ.
