Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи...
П.2 ст.19 Закона №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Все мы знаем, что в России бесплатная медицина. Многие предпочитают платное медицинское обслуживание, но не все могут себе это позволить.
Общеизвестно, что все работающие жители России платят налоги, в том числе и на медицинское обслуживание. Когда обычный человек обращается в поликлинику он видит, за что он платит налоги, и надеется получить бесплатную медицинскую помощь.
Тем не менее, часто бывают ситуации, когда врач городской поликлиники отправляет пациента на платные услуги. Причин может быть множество. Например, нет нужного специалиста, нет нужного аппарата, такие анализы мы не делаем и прочее-прочее. На сколько это правильно?
По законодательству это не правомерно - должна быть предложена альтернатива по ОМС.
Но, ситуации бывают разные и, в первую очередь, нужно спросить у врача, почему он "отправляет" Вас в платную клинику. Ведь такая рекомендация может быть связана с заботой о Вашем здоровье.
Согласно Закону №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" если в вашей поликлинике нет нужного специалиста или специального оборудования, то Вы имеете право сходить в платную клинику за счет страховой компании (по полису ОМС). Для этого врач должен выдать Вам направление по форме 057/у-04. Другими словами, врач выдает Вам направление и с ним Вы можете получить медицинскую услугу в платной клинике совершенно бесплатно (за вас заплатит страховая компания).
Конечно, есть ряд нюансов.
Рекомендация специалиста
Просто так прийти и сказать: "Я хочу это обследование" - не получится. Нужно заключение специалиста с рекомендацией о проведении исследования или сдаче анализов. ОМС не покрывает исследования и лечение без назначения врача. Анализы также входят в медицинскую помощь.
Закон №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
Случается, что врач на приеме Вам "советует" сделать какое-то исследование или сдать анализы, но в заключении это не указывает. В этом случае, добиться направления и получить услугу бесплатно не получится - обязательно нужно официальное заключение с рекомендацией.
Нет возможности направить в государственное медицинское учреждение
Иногда, врач просто советует пройти то или иное обследование в платной клинике. Например, он считает, что там делают лучше. Или в государственном учреждении ждать долго, а в платной будет быстрее. Это устная рекомендация врача (иногда, правда, бывает очень настойчивой), но выбор за Вами - соглашаться или нет.
Если же врач Вам говорит "в нашей поликлинике это исследование не проводится, поэтому идите в платную клинику" или "у нас нет нужного специалиста, идите в платную" - это уже нарушение. Если у Вас есть рекомендация специалиста, то врач городской поликлиники обязан предложить Вам проведение необходимого исследования или сдать нужные анализы бесплатно в другом государственном учреждении или в платной клинике. Для этого нужно направление по форме 057/у-04 или для государственных учреждений электронное направление для записи через ЕМИАС.
Программа государственных гарантий
Одно из основных условий то, что необходимое исследование или анализ должны быть включены в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Это базовая программа и действует по всей стране. Есть еще территориальные Программы (по регионам). В этих Программах описано, какие медицинские услуги оказываются бесплатно и при каких заболеваниях. Если Вы нашли свое заболевание в базовой или территориальной Программе, то дальше нужно найти Стандарт медицинской помощи по конкретной болезни и проверить, указано ли назначенное исследование или анализ в этом Стандарте. Если нужное есть в Стандарте лечения заболевания, а само заболевание входит в программу бесплатного лечения (базовую или территориальную), то это исследование или анализ должны сделать бесплатно. То же касается консультации специалистов.
Можно самостоятельно изучить Программы, Стандарты или сделать проще - позвонить в страховую компанию (номер телефона указан на медицинском полисе) и спросить, входит ли проведение нужного исследования, сдача анализов или посещение узкопрофильного специалиста в ОМС.
Отказывают в направлении
Что делать? Обращаться в страховую компанию. Не поможет, пишите жалобу главврачу - направьте ее почтой или отнесете ее секретарю в 2 экземплярах, один оставите там, второй заберете себе с отметкой секретаря о регистрации обращения. Если это не поможет - обращайтесь в региональный фонд ОМС. Страховая компания контролирует медицинские учреждения, а Фонд - страховые компании.
Если все же навязали медицинские услуги за деньги, которые можно сделать бесплатно, то обязательно должен быть договор и документ об оплате. Тогда, можно обратиться с жалобой в страховую компанию с требованием вернуть деньги. К жалобе нужно приложить: договор об оказании платных услуг, документ об оплате (чек или кассовый чек) и рекомендацию врача (направление). Перед посещением палатной клиники, все же, лучше сначала связаться со страховой.
Коротко
- Получить рекомендацию врача на проведение исследования, сдачу анализов или посещение определенного специалиста.
- Если назначенные услуги не оказывают в вашей поликлинике - должны направить в другое медицинское учреждение, где назначенные обследования проводят по полису ОМС (бесплатно).
- Если настаивают на платном обследовании - позвонить в страховую компанию, уточнить покрывает ли полис ОМС назначенные медицинские услуги. Если да, то попросить страховщиков пройти назначенные обследования бесплатно.
- Если страховая компания не помогла - обращайтесь к главврачу. Не помог главврач - письменные обращения в Росздравнадзор, ФОМС и страховую компанию.
- Если пришлось делать исследование, анализы или посетить нужного специалиста платно (бесплатную альтернативу не предоставили, хотя нужные медицинские услуги предоставляются по полису ОМС) - пишите жалобу в страховую компанию с требованием вернуть деньги и приложите документы.
🟩 К сожалению, реальность такова, что если тебе что-то нужно - изучи этот вопрос максимально подробно. Это касается любой области - стройка, ремонт, покупка чего-либо, получение услуг - абсолютно всего! Медицинское обслуживание не является исключением. Свои права нужно знать, а самое лучшее - не болеть!!! 🟩
Статья по теме
