Можно самостоятельно определить, какие медицинские услуги покрывает полис ОМС. Для этого нужно изучить несколько законопроектов
Информацию о стандартах специализированной медицинской помощи можно найти на сайте Минздрава РФ и на региональных сайтах Министерства здравоохранения:
Честно сказать, чтобы найти нужную информацию придется потрудится. Сложно - но можно! Особенно, когда это нужно.
Законы №323-ФЗ и №326-ФЗ стоит почитать, чтобы знать, какие услуги предусмотрены для граждан в системе здравоохранения.
Статья по теме
Кто не любит читать - видео по теме (более краткий вариант)
Чтобы врачу поставить диагноз и назначить лечение, проверить результаты лечения или в целях контроля течения болезни - нужно провести обследование. И многие сталкивает с тем, что в поликлинике/больнице какой-то анализ, исследование не делают, или какого-то специалиста нет и отправляют в платную клинику. Да, действительно, некоторые анализы не делают в поликлиниках или какого-то специалиста нет в районной поликлинике. Но, если этого нет в районной поликлинике, это совсем не значит, что это можно сделать только платно. Полис ОМС покрывает многие исследования, анализы и консультации узкопрофильных специалистов. Да и полисом ОМС, уже не секрет, можно пользоваться в частных клиниках.
Итак. В Законе №323-ФЗ определено
Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи...
П.2 ст.19 Закона №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Есть список анализов, которые бесплатно назначают по ОМС. Врачи сами заинтересованы в их проведении, потому что они входят в диспансеризацию:
- Общий анализ крови.
- Общий анализ мочи.
- Сахар в крови.
- Биохимический анализ крови.
- ЭКГ.
- Флюорография.
- Маммография.
- УЗИ.
Но если по результатам обследования или по жалобам пациента установят какие-то проблемы, то уже нужно искать причину. Для этого врач станет назначать дополнительные обследования и консультации узкопрофильных специалистов.
Как определить, входит ли назначенное обследование или консультация специалиста в полис ОМС
Изучаем Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
п. II. Перечень видов, форм и условий предоставления медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно
п. III. Перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, и категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно
❗ В Программе стоит посмотреть еще и Приложения.
Итак, наши действия:
- в п.III Программы смотрим, какие группы заболеваний указаны и есть ли подходящая группа (по-моему, там указано все);
- находим, входит ли искомое заболевание в группу заболеваний;
- находим Стандарт медицинской помощи по нужному заболеванию.
Стандарт медицинской помощи — это минимальный набор требований к назначаемым пациенту лечебным процедурам. Если в Стандарте есть нужное исследование, анализ или консультация специалиста, то данная услуга покрывается полисом ОМС. В Стандарте медицинской помощи описываются медицинские услуги при диагностике, лечении, обострениях заболевания. Все понятно описано.
Все документы есть в открытом доступе. Если известно заболевание (указано в Заключении врача), то, найти нужный Стандарт можно.
4 способа как определить, покрывается ли назначенное обследование полисом ОМС
✅ 1 способ. Опишу путь использования всех документов, которые могут понадобиться. Лучше примером.
Например. Диагноз астма. Назначили анализы.
- Астма - это заболевание дыхательных путей.
- Открываем Программу п.3. - "Болезни органов дыхания" есть.
- Открываем Справку о стандартах медицинской помощи (переходим по ссылке). На открывшейся странице есть строка поиска. Вводим название заболевания "астма" и нажимаем "Найти".
- Во второй колонке таблицы выделено искомое слово. Дальше нам нужна правая колонка. В ней видим, что есть документы от Министерства здравоохранения отдельно для детей и взрослых. Допустим, нас интересуют взрослые, нажимаем на слово "Приказ" (выделено голубым цветом, значит это ссылка). Если в правой колонке к нужному заболеванию указано 2 Приказа, то выбираем тот, что с более свежей датой.
- Все готово. Открыли Стандарт и смотрим, есть ли назначенное обследование. Если есть, то его можно сделать по полису ОМС.
Ниже описанные действия в картинках (листаем)
✅ 2 способ. Этот же Стандарт медицинской помощи легко находится и через поисковик. Вбиваем в строке поиска "Стандарт медицинской помощи при ... (указать название заболевания)".
✅ 3 способ. Есть еще способ найти нужный Стандарт. Заходим на официальный сайт минздрава РФ и на страничке "Стандарты специализированной медицинской помощи" приведена та же классификация заболеваний по группам:
- находим нужную группу заболеваний,
- нажимаем на название,
- открывается новая страничка
- ищем нужный Стандарт, открываем и изучаем.
✅ 4 способ. Позвонить в страховую компанию. Название страховой указано на полисе ОМС, там же указан телефон. Номер телефона страховой также можно найти и в Интернете на официальном сайте страховой компании. Звоним и задаем вопрос, покрывает ли полис ОМС назначенное обследование.
При обращении в страховую компанию могут возникнуть сложности - специалист, который ответит, может просто не знать об этом. Объяснение простое - мало кто этим пользуется. В этом случае, либо сразу соединят с более опытным специалистом, либо сами требуйте соединить с более опытным специалистом.
Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи это федеральная Программа. Она действует для всех регионов России. Помимо федеральной, есть еще территориальная Программа. Ее можно найти на официальном сайте региона. Например:
- сайт Мосгорздрав - страничка "Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи"
- сайт Министерства здравоохранения Мурманской области - страничка "Стандарты медицинской помощи", сделано удобно, находим нужную группу заболеваний и в ней находим Стандарт медицинской помощи по определенному заболеванию.
Территориальная программа может включать в себя больше медицинских услуг, но меньше, чем в федеральной, быть не может.
После того, как выяснили, входит ли назначенное обследование в полис ОМС, можно уверенно требовать у терапевта направление на обследование в другие учреждения. Если терапевт по каким-то причинам не может Вас направить в другое учреждение - придется искать такое учреждение самостоятельно - обратиться в страховую компанию или изучить реестр медицинских учреждений, оказывающих медицинские услуги по полису ОМС.
Статьи по теме
