По полису ОМС можно бесплатно обслуживаться не только в государственной, но и в частной клинике.
Полис ОМС дает возможность получать бесплатную медицинскую помощь гражданам на всей территории страны - ч.1 ст.16 Закона №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
Какая бесплатная помощь предусмотрена по полису ОМС описано в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также в региональных Программах, действующих на территории определенного региона.
Полис ОМС не покрывает лечение без назначения врача. То есть, пациент не может сам решать, какие исследования или анализы ему нужны. Это решает и назначает врач.
По полису ОМС можно получать медицинские услуги в частных клиниках, но не во всех. Бесплатно, по полису, можно получать медицинские услуги в частных клиниках, которые включены в реестр Фонда ОМС. Реестр по каждому региону есть на официальном сайте регионального фонда ОМС. Называется примерно "Реестр/перечень медицинских организаций, работающих в системе ОМС". Реестр обновляется ежегодно.
Список в каждом регионе свой. Если сетевая частная клиника, имеющая свои филиалы в разных регионах, входит в реестр ФОМС одного региона, совсем не факт, что она же будет входить в реестр ФОМС другого региона.
Частные клиники, которые включены в этот реестр, могут (но не обязаны) оказывать услуги по полису ОМС бесплатно. И опять же, не все услуги частная клиника может предоставлять по полису ОМС.
Чтобы найти, в какую частную клинику можно обратиться в своем регионе, нужно ее найти в реестре на сайте регионального фонда ОМС. В реестре есть контакты, по которым можно связаться с клиникой, узнать какие услуги они могут оказывать по полису ОМС и что для этого нужно.
Часто, если частная клиника оказывает услуги по полису ОМС, об этом есть информация на официальном сайте клиники.
Несколько реестров в регионах России:
Как вариант, получить информацию о частных клиниках, работающих по системе ОМС, можно на сайте страховой компании или позвонив им.
После того, как определились с выбором частной клиники, обязательно нужно туда позвонить и узнать, как получить медицинские услуги по полису ОМС. Как правило, если планируете периодическое посещение этой клиники, то придется к ней прикрепляться. Если планируете разовое посещение для определенной процедуры - понадобится направление врача из государственной поликлиники (направление по форме 057/у-04).
🟩 Стоит отметить, что все услуги, указанные в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и в Стандарте лечения определенного заболевания, все клиники и больницы должны проводить бесплатно, если они внесены в реестр. 🟩
Если у клиники есть амбулаторно-поликлинические услуги и она зарегистрирована в реестре территориального фонда ОМС, то туда можно прикрепиться на бесплатное обслуживание. Вам понадобятся паспорт, полис и СНИЛС.
Частная клиника может отказать в обслуживании по полису ОМС, например, по причине достижения лимита пациентов по полису ОМС. Если сразу прикрепить на бесплатное обслуживание не смогут или оказать нужную услугу по направлению, тогда пациента ставят в лист ожидания. Ждать можно от нескольких дней до нескольких месяцев.
Также, в частных клиниках, могут быть дополнительные ограничения для пациентов, обслуживающихся по полису ОМС - ограничение часов приема, количество пациентов в день и пр. Это стоит уточнять заранее.
Отказать в прикреплении по причине прописки в другом регионе ни частные, ни государственные учреждения не могут. В 2012 году Минздрав разъяснил, что регистрация не имеет значения при выборе поликлиники. Если вам отказывают, жалуйтесь в свою страховую компанию.
Изменить прикрепление к поликлинике по ОМС можно не чаще 1 раза в год (за исключением смены места жительства или места пребывания).
Как пройти нужное обследование в частной клинике
Частая история: врач назначил обследование, а поликлиника не может направить в государственное медицинское учреждение (по каким-то причинам) или ждать очень долго. В этом случае можно получить бесплатно нужное обследование в частном учреждении.
В реестре медицинских учреждений своего региона находим подходящую клинику (например, где проводят нужное исследование), звоним им и уточняем, какие документы нужны и есть ли возможность сделать нужное обследование. Если все вопросы с частной клиникой решены, то обращаемся к лечащему врачу за направлением по форме 057/у-04.
Можно пойти и другим путем (не все частные клиники рады таким пациентам). Узнать в ней делают ли нужное обследование, а потом обратиться в страховую компанию, уточнить у них по выбранной клинике (можно там сделать или нет по полису ОМС) и при положительном ответе можно идти в частную клинику с направлением. После звонка в страховую и их подтверждении чувствуешь себя увереннее.
В предыдущей статье описано, что сам врач назначает медицинское учреждение, где можно пройти обследование
Для тех, кто не хочет читать видео (кратко)
Если Вам отказывают в выдаче направления, то сначала стоит уточнить причину отказа (сейчас все меняется, возможно, есть обоснование для отказа). Если врач отказывает в направлении необоснованно, то идем известным путем, описанным в статье "Что делать, когда направляют на платные медицинские услуги в государственной поликлинике" - обращения в страховую компанию, к главврачу и т.д.
Конечно, есть разные ситуации. Если в городе один специалист нужной квалификации и к нему очередь, а другой город за сотни километров и добраться туда проблематично - придется ждать своей очереди. Здесь жалуйся-не жалуйся, а врачей это не прибавит.
Получить направление на любые исследования и анализы нельзя. Они должны быть включены в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и в Стандарт медицинской помощи Минздрава. Это документы, в которых указано, какое лечение и какие обследования назначаются пациенту по полису ОМС. Также остается обязательное условие - наличие заключения с рекомендациями лечащего врача.
В частной клинике спрашивают плату за обслуживание
Если пациент обслуживается в частной клинике в рамках полиса ОМС и не делает никакие дополнительные обследования, то спрашивать с него плату не имеют права и обслуживать хуже тоже не должны. Если же пациенту предложили какие-то дополнительные услуги и он согласился, то за это вполне законно будут требовать плату.
Если в частной клинике нарушают права пациента (требуют плату за услуги в рамках полиса ОМС, обслуживают хуже), то можно написать жалобу главврачу. Если это не поможет, то обратиться в страховую компанию, написать обращение в Росздравнадзор или Минздрав. Отправлять обращение в Минздрав стоит только при серьезных нарушениях или когда уже обратился во все инстанции, а результата нет.
❗Будьте готовы. Обслуживание пациентов в частной клинике по полису ОМС не распространено. Этим мало кто пользуется, очень мало. Но, об этом знают и страховые компании и частные клиники (по крайней мере, их руководство об этом знает, рядовой сотрудник может и не знать). Если Вы согласовали все со страховой компанией и обращаетесь за оказанием услуги по полису ОМС в частную клинику - будьте готовы к тому, что в частной клинике Вам будут настойчиво предлагать оплатить услугу. Сделают скидку, могут сделать скидку до 75% - лишь бы оплатили! Но, если все согласовали со страховой, они все подтвердили платить нет смысла - заплатит страховая компания за Вас.❗
Статьи по теме