Коварство меланомы заключается в том, что она очень рано дает метастазы (дочерние очаги). Способность диссеминировать, то есть рассеиваться по организму появляется у меланомы уже тогда, когда ее толщина становиться чуть больше 1 мм. Сама меланома в это время выглядит просто как плоское или слегка возвышенное черное или коричневое пятно на коже. Она не болит и не беспокоит пациента, вот меланома начинает испытывает дефицит кислорода и в ишемизированных клетках опухоли запускается программа эпителиально-меземхимального перехода.
Неподвижные клетки меланомы теряют привычный облик и приобретают способность к миграции, наподобие макрофагов.
Эти клетки покидают опухоль и проникают через сосудистую стенку в кровоток. Циркулирующие опухолевые клетки путешествуют в кровотоке до тех пор пока не погибнут или пока не встретят подходящее микроокружение из лимфоидных клеток "преметастатическую нишу", в котором они претерпевают обратное превращение в неподвижные клетки меланомы - меземхимально-эпителиальный переход.
Что заставляет лимфоидные и некоторые другие меземхимальные клетки формировать преметастатическую нишу и выступать в качестве "пятой колонны"? Оказывается материнская опухоль экспрессирует в кровоток экзосомы - пузырьки с рнк и днк инструкциями и регуляторными белками , как например, мидкин. Лимфоидные клетки поглощая экзосомы перепрограмируются и начинают подыгрывать меланоме.
Вот так возникает вторичный очаг меланомы – микрометастаз. Микроскопические метастазы слишком малы, чтобы их можно было найти с помощью УЗИ, КТ или даже ПЭТ КТ.
И тут хочу обратить внимание, на то, что все метастазы возникают исключительно гематогенно. То есть даже метастаз в "сторожевом лимфоузле" возникает из клеток опухоли попавших туда не через лимфатические сосуды, а через кровеносные питающие сосуды лимфоузла. И следовательно, удаление региональных лимфоколлекторов не коим образом не является профилактикой дальнейшего распостранения меланомы - она уже везде. И появление отдаленных метастазов это вопрос времени.
И сколь продолжительным будет промежуток времени между возникновением микрометастазов и их увеличении до размеров которые можно выявить на УЗИ или КТ будет зависеть от множества причин.
Материнская опухоль выделяет в кровоток факторы ингибирующие рост метастазов. Очень часто при обследовании пациентов с первичной меланомой толщиной 4 мм или более на ПЭТ нет достоверных признаков метастазов. Но едва у таких пациентов будет проведено широкое иссечение, и метастазы полезут как грибы. Это "взрывное метастазирование", а фактически бурный рост скрытых микрометастазов возникает в результате устранения ингибирующего гуморального влияния материнской опухоли.
Таким образом, широкое иссечение при скрытой диссеминации опухоли фактически подталкивает метастазы к росту, провоцирует взрывное метастазирование.
Химиотерапия цитостатиками против метастазов меланомы неэффективна, и даже дорогостоящая таргетная терапия ипилимумабом и пембролизумабом хотя и приостанавливает болезнь, но не приводит к окончательному излечению.
Вот почему меланома так часто приводит к летальному исходу.
Меланому нужно предупреждать, а лучшая профилактика меланомы - своевременное удаление меланоцитарных невусов.
