Недавно был у меня пациент, который перенес два инфаркта миокарда и с некоторых пор имеет частые пароксизмы фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии), которые снижают качество жизни. Принимал соталол в надежде повлиять на аритмию, но какого-то заметного эффекта так и не было. Антиаритмические препараты не продлевают жизнь, и их эффекты стоит воспринимать почти всегда как именно симптоматические - т.е. устранение неприятных симптомов, связанных с аритмией, призвано улучшить качество жизни, но вот количество этой жизни не увеличится. Именно поэтому стоит десять раз подумать, прежде чем назначать антиаритмические препараты для лечения бессимптомных аритмий. Но тут ситуация была, конечно, другая.
Вообще, существует запрет на назначение антиаритмических препаратов I класса пациентам с так называемым "органическим заболеванием сердца". Но вот что считать за само это органическое заболевание сердца - все трактуют по-разному. Сходятся в том, что низкая фракция выброса левого желудочка и выраженная гипертрофия левого желудочка - явные противопоказания для антиаритмиков I класса. Но дальше начинаются расхождения мнений, а вот доказательной базы явно недостаточно. Однозначно известно, что антиаритмики I класса ухудшают прогноз у больных, перенесших инфаркт миокарда и имеющих низкую сократимость левого желудочка. Относительно всего остального - это всего лишь экстраполяция, т.е. чисто гипотетическое распространение одних данных на другую ситуацию, хотя и более-менее обоснованное.
Почему я вначале решил назначить этацизин пациенту с ранее перенесенным инфарктом миокарда? Не наобум, конечно. У него была нормальная фракция выброса левого желудочка, все значимые коронарные стенозы были подвергнуты реваскуляризации, не было симптомов стенокардии, все бытовые физнагрузки он переносил хорошо. Не было и сколь-нибудь заметной гипертрофии левого желудочка. Плюс к тому определенные характеристики самой аритмии побудили меня подумать об этацизине. Именно по этой причине я, оценив все за и против (почти все) - решил назначить антиаритмик I класса этацизин. Тем более, что мнения экспертов в мире кардиологии расходятся относительно возможности применения этих антиаритмиков у пациентов с "довольно сохранным" сердцем: кто-то считает, что "нет, и всё", а кто-то - что можно, если нет ишемии миокарда и сохранена сократимость миокарда.
Но чуть позже я начал сомневаться: ведь те мои коллеги, которые стоят на более непримиримых позициях, увидев мои назначения, начнут меня критиковать и осуждать. И еще: при каких-то малейших неприятностях с сердцем, случившихся у пациента, даже если они не будут связаны с назначением этацизина - моё назначение будет трактоваться не в мою пользу. Поэтому от греха подальше решил всё же изменить рекомендацию и назначил амиодарон. Амиодарон разрешен к применению у пациентов после инфаркта миокарда, плюс это очень мощный антиаритмический препарат, который по выраженности эффекта не имеет равных. Правда, большие дозы амиодарона нередко приводили к нежелательным явлениям, но это было в ту эпоху (70-е - 80-е годы XX века), когда применяли гораздо бОльшие дозы амиодарона, чем мы это делаем в наши дни. Поэтому я надеюсь на успех.
Этот случай иллюстрирует нередкую ситуацию, когда врач склонен скорее "лечить по протоколу" (этот оборот речи стал устойчивым в среде пациентов, но не вполне точен), нежели назначать лечение исходя из тщательного взвешивания всех ЗА и ПРОТИВ для принятия решения иногда вразрез с мнением большинства - поскольку так врач чувствует себя более уверенно и спокойно. На мой взгляд, основания для назначения этацизина в данном случае были, но безопасность и репутационные соображения перевесили и я склонился в сторону амиодарона.
А как рассудили бы читатели? Готовы ли вы как пациенты идти на определенные риски, заранее оговоренные врачом и обсужденные с ним, если это может сулить бОльшие успехи в лечении, нежели формальное следование клиническим рекомендациям? Но тогда и ответственность за принятое решение придется делить с врачом.
Если вам интересно то, о чем я пишу - прошу поставить лайк и подписаться. Есть еще мой медицинский блог в ВКонтакте https://vk.com/dr.zafiraki и в Телеграм https://t.me/+fpaUxN6czkI4Yjgy
Не принимайте решений по диагнозу и лечению на основании статей или комментариев в соцсетях, чтобы не разочаровываться.
