Глава I, в которой читатель совершает небольшое путешествие в прошлое.
Для понимания текущего положения дел в медицине нам с вами необходимо для начала порыться в пыльных архивах истории, которая позволит проследить логику развития медицинской науки и сформировать внятный образ доказательной медицины. Зажигайте факелы, надевайте ваши шляпы для приключений, мы отправляемся вперед в прошлое!
История медицины насчитывает уже как минимум несколько тысячелетий. Стоит подчеркнуть, что врачи соответствующих древних эпох использовали для лечения основы философской мысли своего времени. «Врач — философ; ведь нет большой разницы между мудростью и медициной» - так говорил Гиппократ еще в IV веке до н.э.
Именно поэтому в Древнем Китае, например, где господствовало философское учение о токах жизненной силы, проходящей через тело, как метод лечения возникла акупунктура (иглоукалывание) – точечное воздействие на конкретные участки тела в проекции движения жизненного тока.
В Древней Индии, где основной философской мыслью было учение о гармонии души и тела, основным методом лечения была йога – комплекс физических и психологических упражнений для достижения внутреннего умиротворения, к которому в качестве бонуса прилагалось изгнание болезни.
А вот уже в Древней Греции философских школ стало очень много, и стали меняться методы врачевания в зависимости от концептуальной принадлежности конкретного врача к одной из школ. Гиппократ одним из первых прекратил это безобразие, заявив, что в первую очередь надо ориентироваться на состояние самого больного и пытаться воздействовать на причину болезни. Сегодня это звучит обыденно, но 2500 лет назад это стало сенсацией (и далеко не все одобрили такой подход, между прочим).
Мы с вами проскочим пару тысячелетий и заглянем сразу в XVIII век. К этому времени медицина, еще достаточно крепко связанная с философией, сформировалась как отдельная наука. О человеческом организме было известно уже очень многое. Появились медицинские факультеты, а, следовательно, и молодые врачи-выпускники. Было время наибольшей популярности «теории токсинов», согласно которой течение любой болезни связано с тем, что в крови появляются ядовитые вещества. Соответственно, основным методом лечения было кровопускание.
Молодой английский врач Джеймс Линд, в 1746 году служивший во флоте Её Величества, во время очередного плавания с грустью наблюдал, как экипаж судна болеет цингой. О цинге в то время было известно лишь то, что она есть и она смертельна – витамины еще не открыли и не знали о том, что цинга развивается при дефиците витамина С. Линд решился провести эксперимент: он разделил моряков на несколько групп, каждую из которых стал лечить по-разному. Какие-то несчастные пили уксус или морскую воду, кому-то он делал кровопускание, других пощадил и посадил на лечебные диеты. Группа, в диету которой попали цитрусовые в большом количестве, начала выздоравливать. Цинга была побеждена (хоть и не сразу, на молодого Джеймса и его доклад мало кто обратил внимание, и только через 30 лет, уже после его смерти, цитрусовые стали обязательными для флотского рациона).
Этот эпизод можно считать началом эпохи доказательной медицины, поскольку было проведено первое в мире зафиксированное клиническое испытание. Прошло еще почти 250 лет, прежде чем сформировалось определение доказательной медицины, с которым мы с вами будем работать дальше: «подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных вмешательств принимаются, исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются оценке, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов».
Звучит хорошо, не правда ли?
Глава II, в которой читатель ближе знакомится с принципами доказательной медицины.
На самом деле звучит не просто хорошо, а идеально, эталонно, я бы сказал. С тех пор, как были введены клинические испытания всех препаратов перед началом их массового использования, были практически до нуля уменьшены риски внезапных побочных реакций, как это случилось, например, с талидомидом.
Напомню, талидомидовая трагедия случилась в период с 1956 по 1962 годы. Его активно использовали в европейских странах в качестве снотворного для беременных, а потом оказалось, что он обладает тератогенным действием (разрушающее действие на плод, несколько тысяч детей в этот период родились с врождёнными тяжёлыми уродствами).
Так вот, основными принципами доказательной медицины являются прозрачность и равноправие в принятии решений. Прозрачность означает, что любое назначение врача должно иметь под собой научно-доказательную базу, более серьёзную, чем «так принято лечить у нас в городе/больнице/поликлинике». Равноправие в принятии решений подразумевает, что любой врач, даже только-только вступивший на путь лечебного дела, может принимать участие в назначении лечения пациенту наравне с профессорами и опытными коллегами. К примеру, молодой врач прочитал свежие клинические рекомендации по лечению острой крапивницы и с ужасом смотрит, как старшие коллеги назначают ребёнку клизмы «почистить от аллергенов». Концепция доказательной медицины позволяет ему с чистой совестью заявить, что у этого метода нет доказанной эффективности и применять его не нужно.
С лекарственными препаратами ситуация ещё лучше. Прежде чем выпустить препарат на рынок независимые группы исследователей проводят клинические испытания с группами контроля. У всех таких исследований есть градация качества - лучшие из них называются рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые. Если кратко - ни врач, ни испытуемый не знают, кому даётся настоящий препарат, а кому пустышка (плацебо), а результаты сверяются уже другими экспертами.
И даже этого недостаточно для одобрения препарата. Исследования, подобные этому, проводят другие медицинские центры, после чего очередная независимая группа экспертов проводит систематический обзор имеющихся результатов. И только после этого препарат может быть одобрен к применению на уровне высших органов здравоохранения.
На сотни болезней были созданы протоколы обследования и лечения. На основании таких клинических рекомендаций врачи могут исключать из обследования пациента заранее лишние и ненужные методы, а при лечении не использовать препараты, которые не влияют на причину заболевания. Такие протоколы разрабатываются ведущими специалистами в своей области на основании самых свежих имеющихся систематических обзоров и пересматриваются примерно раз в три года. Если за это время появится новый метод диагностики, новое лекарство или что-то из этого устареет и будет признано неэффективным - протоколы изменяются в соответствии с новыми данными.
Доказательная медицина - это не отдельная отрасль медицины. Это и есть сама медицина в её лучшем виде, идеальный образ и эталон. Основываясь на принципах доказательной медицины мы, врачи, значительно улучшаем качество оказываемой медицинской помощи.
Всё ещё хорошо звучит, не правда ли?
Глава III, в которой читатель попадает в закулисье Биг Фармы.
Для начала определимся с терминологией. Биг Фарма́ - так в обиходе называют сферу фармацевтических производств, объединяя различные компании в один зловещий синдикат (хотя они жесточайшим образом конкурируют друг с другом). Тем не менее в дальнейшем рассказе мы будем пользоваться именно этим термином для удобства повествования и восприятия.
С началом эры доказательной медицины Биг Фарма́ оказалась в довольно затруднительном положении. Теперь, чтобы продавать производимые лекарства стало необходимым проведение каких-то там исследований безопасности и эффективности. Да еще и за производством установился мощный контроль, за нарушения штрафы огромные стали приходить. Получение прибыли значительно осложнилось.
И если раньше можно было использовать практически любой препарат с мало-мальски выраженным лечебным эффектом, не беспокоясь о последствиях (вспомним о лечении кашля героином и опиумом, например), то с началом эпохи доказательности вывести лекарство на рынок стало гораздо труднее. В этом, бесспорно, заключается большой плюс для пациентов – безопасность и качество лечения встали на первый план.
Чтобы препарат поступил в продажу, он должен пройти три стадии клинических испытаний – в лаборатории, на животных и на людях. На это уходят годы (в случае качественных исследований) и миллионы долларов. Только в случае успешного прохождения каждой фазы, одобрения со стороны разных ученых комиссий, наличия доказательств эффективности препарат может быть запущен в производство.
Но фарминдустрия – это огромный многомиллиардный бизнес, что не является ни для кого секретом. Представьте, что вы – владелец фармкомпании, который вложил кучу денег, сил и времени в разработку нового лекарства, а в итоге его эффект оказался, мягко говоря, сомнительным. Это же чистой воды убыток! (Я беру только этот аспект деятельности фармацевтической отрасли, без госсубсидий и производства уже известных и проверенных препаратов).
Биг Фарма нашла два элегантных способа решения проблемы. Первый способ – производить препараты, которые не относятся к лекарствам (например, все БАДы и гомеопатия). Выгода для фарминдустрии в том, что для вывода на рынок нового чудо-вещества не требует проведения многочисленных исследований и само производство за счет этого обходится гораздо дешевле.
Ну а второй способ намного веселее и описывается лучше всего словом «коррупция». Сама по себе коррупция во всех ее проявлениях сопровождает человечество со времен организации первых общин, пожалуй, так что Биг Фарма просто перенастроила ее для своих нужд. Заинтересованность в конечном результате исследований. Подтасовка полученных данных. Махинации со статистикой. Список можно продолжать очень долго. И самым главным оружием Биг Фармы стал подкуп экспертов и врачей-исследователей.
Схема простая: фармкомпания выделяет деньги на «независимое и беспристрастное» изучение эффективности своего препарата, а задача исследователя состоит в том, чтобы сделать максимально качественное исследование на бумаге, с большим количеством участников, рандомизацией, плацебо-контролем, двойным ослеплением и т.д. Таких исследований выходят тысячи, и даже если бы кто-то захотел независимо все проверять, сделать это всё равно невозможно.
Вы должны понимать, что Биг Фарма – это не единое целое. Каждая из фармкомпаний спит и видит, как уничтожает своих конкурентов. Между ними идет постоянная и непрекращающаяся война, эхо которой периодически доносится из различных журналов и новостей. Наверняка можно сказать только одно: последнее, в чем заинтересована Биг Фарма – это здоровье людей. Ничего личного, только бизнес.
Звучит уже не так хорошо, не правда ли?
Глава IV, в которой читатель узнаёт, как и для чего врачами публикуются научные статьи.
Научные тематические журналы существуют уже очень давно, некоторым из них уже более 150 лет. Издревле там публиковались самые свежие исследования, открытия и достижения ведущих ученых своего времени. На сегодняшний день научные журналы исчисляются десятками тысяч, и медицинская сфера заполняет собой довольно большой сегмент.
Для того, чтобы отсортировать хорошие качественные журналов от тех, чей уровень сродни желтой прессе в киосках, были созданы большие базы данных, в которых журналы можно было сравнивать по появляющимся в них статьям (цитирования, количество принятых к печати и отклоненных статей, состав редколлегии, экспертный совет и десятки других показателей). В соответствии с данными критериями журналы поделены на 4 квартиля: от Q1 (самых лучших) до Q4. Этот своеобразный рейтинг стимулирует сами журналы повышать качество публикуемых статей, чтобы подниматься вверх по рейтингу.
Количество опубликованных статей постепенно становится одним из основных мерил профессионализма врача. Отчасти это справедливый критерий, ведь если врач (один или с коллегами) провел качественное интересное исследование с практическими выводами, опубликовал его в хорошем журнале и улучшил качество оказываемой медицинской помощи населению – это великолепная демонстрация профессионализма. Или врач написал обзорную статью по интересующей его тематике, собрав данные в разных источниках за последние несколько лет, скомпилировав их в один удобоваримый текст – тоже показатель профессионализма, заинтересованности в работе, владения иностранным языком.
Ситуация получается следующая: ежедневно публикуются сотни (если не тысячи) статей в самых разных медицинских журналах по всем возможным направлениям. Лучшие исследования публикуются в лучших журналах. Врачи разных специальностей стараются публиковать собственные статьи для поднятия собственного престижа в глазах коллег, пациентов и начальства. Остальные врачи читают выходящие статьи и исследования по своей специальности и тем самым повышают свои профессиональные компетенции. И все довольны.
Но.
Наш мир на протяжении веков существует на основе денег и материальной выгоды. И любая отрасль жизнедеятельности начинает рано или поздно монетизироваться. Всё, из чего умные дяди и тети не могут сделать бабло, в итоге канет в лету. Медицина во всех смыслах не исключение, к сожалению или к счастью – вопрос философский.
Чтобы опубликовать статью в журнале из разряда Q1 (это в основном американские и европейские), необходимо пройти несколько экспертных проверок, внести исправления, опять пройти проверки, а потом статья станет в очередь на публикацию. Общее время до появления статьи в журнале составляет от нескольких месяцев до 2 лет примерно. Иногда проходит так много времени, что данные публикуемого исследования устаревают.
А можно просто заплатить (вот это новость). Быстрая публикация в журнале из разряда Q1 стоит около 3-4 тысяч долларов (умные дяди и тети делают денежки). В стоимость включено: ускоренная проверка статьи без очереди и публикация в ближайшее время. А если подсыпать еще деньжат или если в редколлегии есть знакомые, так опубликуют и без особых проверок. Иногда таким образом в издания попадает несусветная чушь вроде развития аутизма вследствие прививок, и статью стыдливо изымают, пишут объяснительное письмо с извинениями, и ничего, конечно, не меняется, такова жизнь.
А к врачу, который горит жаждой исследовательской деятельности, может прийти, например, компания-производитель какого-нибудь очередного чудо-препарата и сделать деловое предложение: мол, все расходы на проведение исследования и его публикацию берем на себя, но вы нам такие результаты сделайте, ну вы понимаете. Кто-то отказывается. А кто-то нет. И чем выше статус врача (доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой), тем больше предложений он получает и тем выше суммы предлагаются. Многие сдаются, даже слишком многие.
Для остальных врачей вышеупомянутые ситуации создают ряд проблем. Одна из них заключается в том, что в номере медицинского журнала нет раздела «тут опубликованы статьи, за которые нам заплатили». И коварные врачи, которые проводят исследования под покровительством Биг Фармы, тоже не пишут об этом прямым текстом. Поэтому приходится заниматься отделением зерен от плевел. Но честно скажу, что таких рекламных исследований в какой-то момент стало столько, что лично я просто перестал читать журналы.
Глава V, в которой читатель вместе с автором размышляет о будущем доказательной медицины.
К 2024 году наш Минздрав всё грозится сделать обязательными для исполнения уже упомянутые в предыдущих текстах клинические рекомендации по лечению заболеваний. Скорее всего так оно в итоге и будет. Как это повлияет на лечение пациентов? Приведу пример.
В клинических рекомендациях по лечению ОРВИ у детей написано, что эти самые ОРВИ не являются показанием для назначения антибиотика, пока у врача нет точных данных о наличии сопутствующей бактериальной инфекции. Соответственно, когда к врачу придут родители со словами «наше чадо уже три дня кашляет и путается в собственных соплях, температурка скачет, то 37, то 37.2, выпишите нам антибиотик», врач усмехнется, откроет рекомендации и ответит отказом. Хорошо? Замечательно, доказательная медицина в действии.
А потом возмущенные родители пойдут к начальству с жалобой, что врач отказывается их лечить. В итоге эта атака увенчается успехом и уставший заведующий скажет, мол, назначь, пусть успокоятся и уйдут уже.
А потом карты пациентов будет проверять страховая компания. Увидев назначение антибиотика на ОРВИ, они радостно потрут руки и скажут: «А мы не будем оплачивать лечение этого пациента, ведь вы, господа хорошие, пошли в разрез с клиническими рекомендациями. Лечебному учреждению – убыток, врачу – написание объяснительных, страховой компании – прибыль. Плохо? Отвратительно, доказательная медицина дала сбой.
Тогда врач вчитывается в рекомендации и находит вот это: «Рекомендовано рассмотреть назначение не позднее 1-2-го дня болезни топических форм интерферона-альфа с терапевтической целью, однако, надежных доказательств противовирусной эффективности и безопасности для детей у этих препаратов нет». Ну и поскольку написанное звучит как «да, но вообще-то нет», решает всё-таки назначить какой-нибудь ректальный ферон вместо антибиотика. Родители довольны, врача никто не дергает, учреждение получает свои деньги по ОМС, страховая злобно скрипит зубами, но ничего поделать с этим не может. Хорошо? Ну, вполне приемлемо. Ребенка только жалко. Доказательная медицина смущенно опускает глаза.
Ага! - выползают из своих пещер блогов ультрадоказательные врачи. Невежды! Безграмотные! Деграданты! Недоврачи! И, поворачиваясь к своим зрителям, поучительно произносят: «Вот перед нами всплыл очередной пример назначения очередного фуфломицина. Все продались фармкомпаниям! Чтобы и вам не оказаться жертвой подобной ситуации, записывайтесь на прием ко мне, в нашу доказательную клинику. Там вам не назначат фуфломицины, а только доказанные препараты. Вот лично я предпочитаю назначать…» Далее следует реклама препарата, который используется при лечении ОРВИ, раствор морской воды или что-то в этом духе.
И если вам, друзья мои, показалось, что это звучит лицемерно, то увы, вам не показалось.
На самом деле это огромная проблема для всего врачебного сообщества. Такие вот врачи-блогеры, которые считают себя самыми умными, на деле подрывают доверие граждан к медицине посильнее, чем назначение (о боже) гомеопатии.
Я поясню свою мысль. Если врач позиционирует себя в своем блоге в качестве исключительно доказательного, он автоматически отметает методы лечения, проверенные десятилетиями. Он не сможет сказать: «Ребенок расшиб коленку? Промойте перекисью и намажьте зеленкой! Это случилось в лесу, а с собой нет аптечки? Сорвите два листика подорожника, плюньте в них, хорошенько разотрите и прилепите к ране!». Обычное детское воспоминание большинства людей вызывает у них обмороки и судороги. Ведь ни перекись водорода, ни бриллиантовый зеленый не имеют доказательной базы, про них нет ни одной публикации в высокорейтинговых иностранных журналах, и вообще за рубежом они не используются.
А если этот врач решится хотя бы на один пост сдвинуть свою позицию, его просто засмеют другие доказательные блогеры, не будут рекламировать и приглашать на свои вебинары и прямые эфиры. Таким образом, они находятся в ловушке доказательности (термин придуман мной). Их мысли кружатся где-то высоко в облаках журнальных публикаций (но не российских, только иностранных и на английском, потому что это другое), игнорируя бренную реальность. Поэтому кстати нередко бывает, что доказательный блогер оставляет медицинскую практику, а доход ему приносит блог за счет рекламы.
Я подчеркиваю: я не против того, чтобы люди зарабатывали в Интернете. Я скорее даже за. Но медицина – это наука, неразрывно связанная с практикой. Нет такой специальности – врач-теоретик, и никогда, надеюсь, не будет. А ультрадоказательные доктора часто начинают превозносить теоретические рассуждения, упуская из виду практические моменты. Ведь любые рекомендации – это не более чем рассуждения о том, как было бы хорошо сделать в идеале, но они ни в коем случае не заменяют собственно клиническое мышление врача. Поэтому, кстати, искусственный интеллект никогда не заменит настоящего врача, а вот доказательного блогера заменит с легкостью. Повод задуматься.
К чему всё это приведет в будущем? Я думаю, что это искусственно накачиваемое разделение на врачей «элитных» и врачей «мракобесных» будет только усугубляться. Это будет приводить к внутренним конфликтам, путать пациентов, создавать гнусное впечатление со стороны. В конце концов люди просто от всего этого устанут и пойдут к знахарям и колдунам, как в старые недобрые времена. Я немного утрирую, но суть текущего процесса сводится именно к этому.
Как же быть нам с вами, то бишь врачам, которые просто хотят качественно оказывать медицинскую помощь, и пациентам, которые хотят её получить? Тут тоже нет ничего нового. Взаимно доверительные отношения между врачом и пациентом – основа основ медицины. Ищите врачей, с которыми вы можете найти общий язык не только в разговоре о своей болезни, но и на другие темы. Коллеги, если вы видите, что у вас никак не ладится с пациентом, отправьте его к другому врачу, предложите варианты, взаимодействуйте друг с другом.
И все мы должны помнить, что в любой ситуации надо оставаться человеком. На том и завершим нашу маленькую сагу о доказательной медицине.
Подписывайтесь на канал в Телеграм:
