Продолжаем обсуждать тему гематологических проблем, характерных для того или иного хронического заболевания.
Для того, чтобы понять, как можно поднять гемоглобин больному с хронической болезнью почек, нужно немного разобраться в своеобразном механизме развития анемии при хронической почечной недостаточности (ХПН).
Основной причиной анемии при ХПН является низкий уровень эритропоэтина - гормона, непосредственно влияющего на выработку эритроцитов (красных клеток крови, которые содержат гемоглобин). Эритропоэтин вырабатывается почками, и чем тяжелее почечная недостаточность, тем меньше вырабатывается эритропоэтина.
Также эритропоэтин снижают цитокины - вещества, вызывающие системную воспалительную реакцию. При хронической болезни почек их уровень постоянно повышен.
Часто анемию усугубляют дефицит железа и витаминов группы В, однако у части больных из-за постоянных бесконтрольных внутривенных инфузий железосодержащих препаратов и переливаний крови, наоборот, развивается гемохроматоз - вторичная перегрузка железом, когда оно избыточно накапливается в печени, коже, сердечной мышце и других тканях и ведет к их повреждению.
Поэтому нельзя назначать препараты железа для лечения анемии у больного с хронической почечной недостаточностью, предварительно не убедившись, что у него действительно есть дефицит железа (собственно, это касается и любой другой анемии).
Из-за того, что почки плохо справляются со своей работой, в крови накапливаются токсичные вещества - продукты азотистого обмена, - это вызывает постоянную интоксикацию и снижение способности костного мозга к адекватному кроветворению.
У некоторых больных ХПН эритроциты разрушаются быстрее, чем у здорового человека, из-за гиперактивности иммунной системы, а также из-за повреждения мелких сосудов почек.
Таким образом, в развитии анемии при ХПН участвуют:
- недостаток эритропоэтина
- дефицит железа и витаминов группы В
- постоянная интоксикация
- ускоренное разрушение эритроцитов
- а также - иногда - кровопотери
За счет увеличения нагрузки на сердце вследствие тяжелой анемии запускается патологический цикл: заболевание почек - анемия - застойная сердечная недостаточность - ухудшение работы почек - и далее по кругу. Таким образом, подняв гемоглобин, можно снизить риск сердечно-сосудистых осложнений и замедлить дальнейшее ухудшение состояния почек.
Что сдавать?
- Общий анализ крови
- Ретикулоциты (это молодые формы эритроцитов; если они повышены, то, возможно, эритроциты разрушаются слишком быстро - это называется гемолиз, и он требует назначения дополнительных анализов)
- Уже привычный нам "анемический профиль": ферритин + С-реактивный белок, витамин В12, фолиевая кислота
Ферритин при анемии у больного с хронической почечной недостаточностью должен быть не ниже 100 нг/мл (при условии нормального С-реактивного белка)
4. Если С-реактивный белок повышен, и при этом ферритин в норме, то нужно сдать другие показатели обмена железа: трансферрин, коэффициент насыщения трансферрина, ОЖСС, ЛЖСС
Анализ на сывороточное железо неинформативен для диагностики дефицита железа!
5. Билирубин общий + прямой или непрямой, ЛДГ - также показатели наличия гемолиза
Чем лечить?
- При уровне ферритина ниже 100 нг/мл больному с ХПН нужны препараты железа. Разумеется, дозу и путь введения препарата подбирает врач.
- При дефиците витамина В12 (иногда дефицит может проявиться и при уровня витамина В12 ниже 300 пг/мл, хотя официально дефицитом считается уровень ниже 190 пг/мл) и фолиевой кислоты - возмещаем дефицит соответствующими препаратами.
- При уровне гемоглобина менее 100 г/л и при условии отсутствия дефицита железа (то есть ферритине не ниже 100 нг/мл), витамина В12 и фолиевой кислоты можно рассмотреть лечение препаратами эритропоэтина.
То есть можно воздействовать на основную причину анемии при хронической болезни почек после того, как исключены остальные ее причины.
Эритропоэтин можно вводить подкожно и внутривенно, схему лечения подбирает врач для каждого больного индивидуально.
Важно не повышать гемоглобин (точнее, гематокрит - показатель вязкости крови) слишком быстро, чтобы не было тромботических осложнений.
Что значит не слишком быстро? Гемоглобин не должен прирастать быстрее, чем на 10 единиц за 2 недели.
Например: если до начала лечения эритропоэтином гемоглобин был 80 г/л, то через 2 недели от начала лечения он не должен быть выше 90 г/л.
Дозу эритропоэтина можно повысить (это делает лечащий врач), если гемоглобин не поднялся за месяц на 20 единиц, или если сохраняется потребность в переливаниях крови.
О переливании крови при ХПН.
- если есть возможность обойтись без переливания (например, хороший ответ на эритропоэтин, или наличие дефицитов, которые можно восполнить), врач постарается обойтись без него
- в некоторых случаях переливание крови все же жизненно необходимо - например, когда состояние, вызванное анемией, становится жизнеугрожающим, или если нет эффекта от применения эритропоэтина.
Кстати, если нет эффекта от применения эритропоэтина.
- Как мы уже поняли, исключаем дефициты.
- Если дефицитов нет, то необходимо дообследование для того, чтобы выяснить, нет ли у больного других, менее очевидных причин для анемии (например, аномалии строения гемоглобина, апластическая анемия, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и так далее)
Чаще всего эритропоэтин пациентам с ХПН необходим пожизненно, особенно если появилась необходимость в гемодиализе.
В настоящее время ведутся активные клинические испытания новой группы препаратов, которые помогают восстанавливать продукцию эритроцитов даже в условиях нехватки эритропоэтина. В некоторых странах один из препаратов уже одобрен для применения, однако необходимы дальнейшие исследования его безопасности.
Дорогие пациенты, это очень упрощенная информация. Разумеется, я опустила огромное количество нюансов, которые учитывает врач, наблюдающий каждого конкретного больного.
Нет одной общей схемы для всех (вернее, есть ее костяк в виде клинических рекомендаций), каждый больной уникален и требует индивидуального подхода. Пожалуйста, не занимайтесь самолечением, в том числе самостоятельной корректировкой терапии.
Всем здоровья!
