Триглицериды (ТГ) — это жиры, которые поступают в наш организм вместе с растительной и животной пищей и в некотором количестве синтезируются в печени.
Вместе с холестерином триглицериды обеспечивают клетки энергией и участвуют в синтезе биологически активных веществ.
О гипертриглицеридемии (ГТГ) говорят при повышении уровня триглицеридов (ТГ) более 1.7 ммоль/л. Но при впервые выявленном повышении ТГ анализ рекомендуется повторить для исключения ложного повышения (связанного с предшествующими употреблением алкоголя, ужином и физическими нагрузками).
Степень повышения ТГ:
• нормальное значение ТГ менее 1,7 ммоль/л;
• пограничный уровень ТГ от 1,7 до 2,3 ммоль/л;
• высокий уровень – от 2,3 до 5,6 ммоль/л;
• очень высокий уровень ТГ – более 5,6 ммоль/л.
Варианты гипертриглицеридемии (по данным портала UpToDate):
◦ умеренная ГТГ - от 1,7 до 5,6 ммоль /л
◦ пограничная (от умеренной до тяжелой) ГТГ - от 5,65 до 11,3 ммоль / л ◦ тяжелая - > 11,3 ммоль / л
Некоторые исследователи о тяжелой ГТГ говорят при повышении ТГ более 10 ммоль/л, в связи с высоким риском острого панкреатита при таких значениях.
Гипертриглицеридемия бывает:
1) Первичная (наследственная);
2) вторичная (встречается значительно чаще первичной)
Первичная ГТГ
Первичная ГТГ связана с генетическими дефектами и лежит в основе таких заболеваний как семейная комбинированная гиперлипидемия, семейная гипертриглицеридемия и семейная дисбеталипопротеинемия.
Бывает легкой и умеренной с повышением ТГ от 2,0 до 9,9 ммоль/л и чаще полигенным типом наследования. Кроме этого, выделяют тяжелую ГТГ, при которой ТГ повышены более 10 ммоль/л и чаще характерен моногенный вариант наследования.
Вторичная ГТГ.
Причины развития:
1) инсулинорезистентность и связанные с ней состояния:
•сахарный диабет 2 типа,
•метаболический синдром и
•ожирение;
2) хронические заболевания почек,
3) гипотиреоз,
4) избыточное употребление алкоголя и курение,
5)беременность,
6)заболевания печени
7)панкреатит
8)системная красная волчанка,
9) применение препаратов для лечения ВИЧ и кортикостероидов.
В практике ГТГ чаще всего встречается на фоне сахарного диабета и ожирения и сочетается с высоким уровнем холестерина ЛПНП и ЛОНП, а также низким уровнем ЛПВП. Такое состояние принято называть смешанной или комбинированной дислипидемией. Оно является чрезвычайно распространенным состоянием (по данным исследования NHAMES такая ситуация отмечается у 62% кардиологических больных).
Симптомы и признаки ГТГ
У пациентов с ГТГ обычно нет клинических проявлений, но у некоторых пациентов появляются ксантомы (изменения на коже, вызванные накоплением жира в клетках кожи и реже в подкожном слое).
При тяжелой ГТГ наблюдается синдром хиломикронемии, который проявляется кратковременной потерей памяти, увеличением печени, болью в животе и/или панкреатитом, появлением одышки и ксантом.
Сопутствующие состояния при ГТГ
ГТГ является причиной панкреатита и связана с повышенным риском атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), хотя ГТГ сама по себе не провоцирует ССЗ. Риск острого панкреатита значительно увеличивается при ранее перенесенном панкреатите и при уровне ТГ более 5,6 ммоль/л.
Лечение ГТГ
При выборе тактики лечения необходимо ориентироваться на уровень повышения ТГ
1) При пограничном уровне триглицеридов (1.7-2.3 ммоль/л) следует уделять особое внимание немедикаментозным методам.
Немедикаментозные методы лечения ГТГ:
1. Нормализация массы тела - как правило, рекомендуется пациентам потеря веса от 5 до 10 % массы тела с дальнейшим постепенным стремлением к индексу массы тела не более 25 м2/кг;
2. Диета - рацион питания должен быть направлен на достижение и поддержание нормальной массы тела, сокращение потребления простых углеводов, особенно продуктов с высоким гликемическим индексом и высоким содержанием фруктозы, подслащенных напитков. Рекомендуется заменить продукты, содержащие насыщенные жиры (свинина, сало, молоко, яйца, сливочное, пальмовое масла) на ненасыщенные (авокадо, орехи, растительные масла), ограничить трансжиры, увеличить потребление рыбы.
3. Употребление алкоголя - необходимо ограничить потребление алкоголя не более чем двумя напитками в день у мужчин и одним напитком в день у женщин. Пациентам с предшествующим панкреатитом, вызванным гипертриглицеридемией, рекомендуется полностью отказаться от употребления алкоголя.
4. отказ от курения;
5. увеличение физической активности - необходима регулярная аэробная активность (по крайней мере, 150 минут в неделю умеренной интенсивности, 75 минут в неделю интенсивной активности или эквивалентную комбинацию того и другого).
При ГТГ показан контроль всех факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая оптимизацию лечения артериальной гипертензии.
Как правило, при умеренной ГТГ при регулярной приверженности к здоровому образу жизни, ТГ хорошо реагируют и значимо снижаются без лекарственной терапии.
2) При высоком уровне триглицеридов (2,4 – 5,6 ммоль/л) необходимо продолжить немедикаментозную терапию и добавить лекарственные препараты.
Цель терапии – снижение сердечно-сосудистого риска.
Дополнительной мишенью терапии становятся ЛПНП. Исходя из уровня повышения ЛПНП рассчитывается индивидуальный риск сердечно-сосудистых осложнений (низкий, умеренный, высокий или очень высокий) для каждого пациента и принимается решение о необходимости назначения статинов и других холестеринснижающих групп препаратов. При этом, снижая уровень ЛПНП, удается снизить риск развития атеросклеротических заболеваний сердца и параллельно снизить уровень ТГ.
У пациентов с уровнем ТГ натощак < 4,5 ммоль/л статины обычно снижают уровень ТГ на 5-15 %, а высокоинтенсивная терапия статинами может снизить уровень ТГ даже на 25-30 %. Более значимое снижение уровня ТГ, на 40 %, возможно у пациентов с уровнем ТГ до 9 ммоль/л при лечении средними и высокими дозами высокоинтенсивного статина (аторвастатин 80 мг, розувастатин 20 или 40 мг в день). Эзетимиб может снизить уровень ТГ примерно на 7-8 %, а ингибиторы PCSK9 - на 2-3 %. Бемпедоевая кислота не влияет на уровень ТГ.
Сложнее поддается лечению ГТГ с уровнем ТГ натощак > 2,25 ммоль/л без сопутствующего повышения уровня ЛПНП. Таким пациентам можно назначить только фибраты и омега-3ПНЖК, но имеются только единичные данные об их пользе.
Напротив, у пациентов с уровнем ТГ от 1,7 до 2,25 ммоль/л и повышенным уровнем ХС ЛПНП лечение статинами в умеренных и высоких дозах снижает уровень холестерина ЛПНП и, как правило, приводит уровень ТГ к нормальным значениям < 1,7 ммоль / л.
При отсутствии эффекта от терапии статинами необходимо добавить к терапии фенофибрат или омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты.
Препараты группы омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (омега-3ПНЖК) назначаются в дозе 2-4 г/сут . Эти препараты в своем составе должны обязательно содержать эйкозапентаеновую кислоту, обладающую доказанной эффективностью в отношении снижения ТГ.
При назначении высоких доз омега-3 ПНЖК необходимо учитывать их способность увеличивать количество приступов аритмии у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий. Поэтому этой категории пациентов от приема высоких доз омега-3 ПНЖК (2000 – 4000 мг в сутки) следует воздержаться.
Терапия высокими дозами омега-3 ПНЖК снижает уровень ТГ в сыворотке крови примерно на 20-50%, в зависимости от исходного уровня ТГ.
3) При очень высокой и тяжелой гипертриглицеридемии (более 5.6) необходимо продолжить немедикаментозную терапию, прием статинов, фибраты и омега-3ПНЖК.
Цель терапии – предупреждение развития острого панкреатита.
Для этой группы пациентов соблюдение диеты и воздержание от алкоголя имеет крайне важное значение.
Так полный отказ от употребления спиртных напитков позволяет снизить ТГ до 80%. Снижение массы тела позволяет снизить ТГ на 0.1 ммоль/л на каждый килограмм потерянного веса. Физическая нагрузка снижает на 10-20 %.
Частота дальнейшего контроля уровня ТГ зависит от тяжести гипертриглицеридемии:
• у пациентов с тяжелой гипертриглицеридемией, получающих строгое ограничение жиров в рационе (<5% жиров в день), необходимо частое измерение уровня ТГ (например, каждые три дня), чтобы своевременно назначить препараты, снижающие уровень ТГ;
• у пациентов с гипертриглицеридемией средней или тяжелой степени уровень ТГ обычно проверяют через шесть-восемь недель после начала или изменения лекарственной терапии.
Фармакологические методы лечения и изменения образа жизни различаются по тому, насколько быстро и эффективно они снижают уровень ТГ:
• при уровнях ТГ от 5,6 до 11,3 ммоль / л ожидаемое снижение ТГ при потреблении жиров с пищей менее 5% составляет 25% в день;
• основной эффект снижения уровня ТГ при терапии омега-3 ПНЖК наблюдается через две недели;
• эффект от приема фенофибрата наблюдается уже через две недели терапии с максимальным эффектом через шесть-восемь недель.
По материалам портала UpToDate.
Будьте здоровы! 🌹
С уважением,
Кулакова Евгения.
#кардиолог_насвязи
Статья носит ознакомительный характер и не может заменить консультацию врача
