Противоопухолевое лечение в каждом отдельном случае назначается решением онкологического консилиума, каждый случай рассматривает одновременно несколько специалистов, поэтому вероятность ошибки низкая, но на практике, пусть редко, ошибки встречаются. Наиболее распространенные из них, с которыми мне приходилось сталкиваться в своей работе, приведены в данной статье.
Хирургическое лечение на первом этапе при местнораспространенном раке молочной железы. В случае, если размеры опухоли достигли более 5 см, произошло врастание в кожу, либо ткани, расположенные глубже молочной железы, а также при метастатическом поражении лимфоузлов, лечение начинают не с операции, а с предоперационной лекарственной терапии, то есть химиотерапии, либо комбинации химиотерапии и таргетной терапии – такой подход позволяет уменьшить размеры опухоли перед операцией и с большей вероятностью провести полноценное радикальное хирургическое лечение, а порой и органосохраняющее лечение. Исключением является люминальный А тип рака молочной железы – при этом типе опухоли лечение начинают именно с операции в случае, если опухоль операбельна.
Удаление регионарных лимфоузлов вслепую. При отсутствии признаков поражения лимфоузлов по данным предоперационного обследования в настоящее время все регионарные лимфоузлы удалять не принято. Золотым стандартом является биопсия сторожевого лимфоузла, а в случае технической невозможности проведения биопсии сторожевого лимфоузла, выполняется удаление первого уровня подмышечных лимфоузлов. Думаю, в скором времени даже биопсия сторожевого лимфоузла не будет проводится у пациенток с гормонзависимыми неагрессивными опухолями размером до 2 см, проведены исследования результаты которых показали, что отсутствие какого-либо хирургического вмешательства на лимфоузлах у этой группы пациенток не оказывало негативного влияния на показатели выживаемости, но оказывало позитивное влияние на качество жизни.
Органосохраняющее лечение при мультицентрическом раке. Мультицентрический рак – это наличие двух и более опухолевых узлов в разных квадрантах одной молочной железы. При мультицентрическом раке органосохраняющее лечение противопоказано, правильным объемом хирургического вмешательства является мастэктомия.
Отсутствие повторного иммуногистохимического (ИГХ) исследования после операции. В процессе лечения рака молочной железы ИГХ-исследование назначается минимум дважды: первый раз в процессе первичной диагностики при биопсии опухоли, а второй раз уже по удаленному во время операции опухолевому материалу, причем результат второго ИГХ-исследования считается более достоверным. Особенно важно назначение ИГХ после операции в случае, если перед операцией проводилась химиотерапия – в этом случае выше вероятность изменения ИГХ-характеристик опухоли. Результат иммуногистохимического исследования оказывает влияние на лечебную тактику в послеоперационном периоде.
Несоблюдение временных рамок назначения лучевой терапии. Начало послеоперационного курса лучевой терапии должно быть в сроки до 12 недель со дня операции. Данные сроки обусловлены повышением частоты рецидивов опухоли в случае задержки начала лучевой терапии. В 2018г было опубликовано исследование с участием 1323 пациенток, результаты которого доказали увеличение риска местного рецидива опухоли почти в два раза в случае, если лучевая терапия стартовала в сроки, превышающие 12 недель со дня операции. Исключением является ситуация, когда после операции назначается химиотерапия, в этом случае лучевая терапия назначается через 2-3 недели после последнего курса химиотерапии.
Отсутствие назначения овариальной супрессии пациенткам с сохранной функцией яичников при гормонзависимом раке молочной железывысокого риска. При наличии факторов высокого риска рецидива (метастазы в регионарные лимфоузлы, высокая степень злокачественности G3, индекс ki67 выше 30%) женщинам, не достигшим менопаузы, в дополнение к гормонотерапии обязательно назначается овариальная супрессия – подкожные уколы, подавляющие гормональную активность яичников.
Отсутствие контроля эффективности овариальной супрессии – уровня гормональной активности яичников. Овариальная супрессия (подавление функции яичников) может быть хирургическим и необратимым – в этом случае выполняется удаление яичников, а может быть обратимым медикаментозным, которая достигается путем подкожных ежемесячных инъекций препарата, подавляющего гормональную активность яичников. Так вот, медикаментозная овариальная супрессия не всегда эффективна. Неэффективность медикаментозной овариальной супрессии чаще наблюдается у молодых женщин с активно функционирующими яичниками. При назначении медикаментозной овариальной супрессии обязателен контроль её эффективности – контроль уровня эстрадиола каждые 3 месяца хотя бы первые полгода после назначения овариальной супрессии (уровень эстрадиола должен соответствовать менопаузе – то есть быть не выше 55 пикограмм/мл). В случае неэффективности медикаментозной овариальной супрессии может быть рекомендовано удаление яичников.
Отсутствие продления гормонотерапии при наличии факторов высокого риска рецидива. В настоящее время пациенткам с наличием факторов высокого риска рецидива заболевания (высокозлокачественные опухоли G3, индекс ki67 более 30%, метастатическое поражение регионарных лимфоузлов N+) гормонотерапия назначается на более длительный период, то есть не на 5 лет, а на 7-10 лет после операции – такой подход помогает снизить риск рецидива заболевания.
Отсутствие контроля эффективности предоперационной химиотерапии. Химиотерапия перед операцией назначается с целью уменьшения объема опухоли и улучшения клинических и эстетических результатов хирургического лечения. Также у некоторого числа пациентов предоперационная химиотерапия может быть настолько эффективна, что все проявления болезни исчезают и при гистологическом исследовании выясняется, что все опухолевые клетки погибли, а опухоль заместилась рубцовой тканью – такая клиническая картина называется полным патоморфологическим ответом. Достижение полного патоморфологического ответа ассоциировано с более благоприятным прогнозом. Однако, к сожалению, в некоторых случаях химиотерапия не работает, поэтому в обязательном порядке необходим промежуточный контроль её эффективности, - это как минимум УЗИ-исследование и маммография, которые назначаются через 3 месяца после начала химиотерапии для подтверждения её эффективности.